Manejo inicial del Pie Diabético

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Las afecciones del pie son una complicación frecuente de los pacientes diabéticos, en donde están implicados múltiples factores: la neuropatía, la enfermedad vascular, las alteraciones ortopédicas, las infecciones, etc.; y requiere un abordaje multidisciplinario. Hasta septiembre de 2011 en la Unidad Provincial de Pie diabético del Hospital Córdoba se examinaron 1480 pacientes, de los cuales el 32% tenían úlcera. La prevención, la estratificación del riesgo en el examen de rutina anual es fundamental para reducir la ulceración y la amputación. Sabemos que el 85% de las amputaciones están precedidas por una úlcera.

Con la finalidad de reducir la morbilidad y mortalidad asociadas al pie diabético se implementaron diferentes estrategias:

  • Educación:se estructuró un programa educativo general con charlas  semanales dictadas por médico diabetólogo y podólogo y  entrevista personalizada para educación individual a cargo de enfermera especializada.
  • Abordaje integral a través de la formación de un  equipo multidisciplinario,constituido por: medico diabetólogo, traumatólogo, podólogo, enfermera especializada. En la valoración se instrumenta la interconsulta o derivación al cirujano vascular, infectólogo, o neurólogo según el caso clínico.
  • Examen del pie y estratificación del riesgo: Cada una de las tablas agregadas posteriormente fueron tomadas de la ficha que se utiliza en la práctica clínica habitual del Consultorio de Pie Diabético. En esta ficha a medida que se valora al paciente, se van registrando los datos.

Examen neurológico

Se utiliza un cuestionario para los síntomas neuropáticos:

Índice de síntomas neuropáticos:
 Neuropathy Symptom Score(NSS)

Cansancio, calambres o dolor 1 punto
Quemazón, adormecimiento u hormigueos 2 puntos
Síntomas pies 2 puntos
Síntomas pantorrillas 1 punto
Si se agravan sólo por las noches 2 puntos
Si durante día y noche 1 punto
Si mejoran con caminar 2 puntos
Si mejoran con bipedestación 1 punto
TOTAL
leve 3-4 puntos

Se realiza exploración neurológica de:

  • sensibilidad dolorosa con cepillo y alfiler (pinprick)
  •  termoalgésica con tubos de ensayo con agua caliente y fría
  •  reflejos aquiliano y rotuliano con martillo
  • signo del abanico
  • monofilamento de10 gde Semmes-weinstein
  • sensibilidad vibratoria cuantificada con neurobiotensiómetro. El punto de corte es de 25 volts indicando en este valor un riesgo 7 veces mayor de ulceración.

Se clasifican las alteraciones utilizando el:

Índice de alteraciones neurológicas Neurological Disability Score(NDS) modificado

DERECHA

IZQUIERDA

Evaluación

Normal
(0 punto)

Anormal
(1 punto)

Normal
(0 punto)

Anormal
(1 punto)

Dolor
Vibratoria
Temperatura
Monofilamento
Reflejos
Abanico
TOTAL  ……………… GRADO  ………………
3-5 puntos
6-8 puntos
9-12 puntos
LEVE
MODERADO
GRAVE
Electromiografía (EMG):

En relación al tratamiento se adoptó el algoritmo de manejo de la polineuropatía diabética de la NEUROLAD 2010.

2. Examen vascular:

Estudio no invasivo a través de la  palpación de pulsos, detección de enfermedad arterial periférica con Doppler e implementación del índice tobillo-brazo ( ITB) o Ankle Braquial Index (ABI), expresa la relación entre la presión arterial medida por doppler con esfingomanometro de la pierna y el brazo, según el grado de compromiso.

Indicaciones (Recomendaciones ADA 2011): en todos los pacientes diabéticos sintomáticos, en aquellos  > a 50 años, en  < de 50 años con factores de riesgo (tabaquismo, HTA, dislipemia  o más de 10 años de evolución de la diabetes). Si es normal repetirlo cada 5 años.

Utilidad: Detecta, confirma y estadifica la Enfermedad arterial periférica asintomática, permite el diagnóstico diferencial en el dolor de Miembros inferiores (sobre todo con la neuropatía), se asocia con eventos vasculares y/o cerebrales. Derivación pertinente a cirujano vascular para estudio más exhaustivo con  ecografía doppler, angioresonancia, o estudio invasivo con arteriografía e internación según corresponda.

( Imagen tomada de: “The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology :ESC )
( Imagen tomada de: “The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology :ESC )

Un ABI < 0,90 define la enfermedad arterial periférica, con un valor predictivo positivo del 95%. El valor del ABI se correlaciona con la severidad, con un alto riesgo de amputación con ABI < 0,5. Por otro lado un ABI > 1,4 se relaciona con rigidez arterial y calcificación, frecuente en pacientes diabéticos, con enfermedad renal y ancianos.

Doppler:

EXAMEN VASCULAR- GRAFICO 8

EXAMEN  VASCULAR

SINTOMAS D I
Palidez
Claudicación
Frialdad
Eritromelalgia

 

ALTERACION PULSOS PERIFERICOS

  PULSO DOPPLER   PULSO DOPPLER
  D I D I   D I D I
Femoral Tibial post
poplíteo Pedio

 

  D I
Índice tobillo/brazo (ITB)

3. Examen Podológico, ortopédico, y traumatológico:

Se examinan las alteraciones de la piel, las uñas, Se realiza valoración del apoyo plantar, zonas de hiperpresión, se estudia la marcha, se valora el calzado adecuado y se indican plantillas personalizadas. Se cuenta con un podoscopio estático y dinámico para dicho estudio.

Estudio dinámico de la marcha:

baropodometro

Examen Podológico, ortopédico, y traumatológico- GRAFICO 12

Alteraciones Podologicas ORTOPEDICA Y/O TRAUMATOLOGICAS

D

I

D

I

D

I

D

I

PIE CAVO

Hallux valgus Pal de tambor Escleroniquia

PIE EQUINO

Hallux rigidus Onicogrifosis vidrio de reloj

PIE PLANO

Hallux flexus Onicomicosis

PIE VARO

Hallux extenso Onicausis

PIE VALGO

Dedo en garra Onicolisis

 

En caso de lesiones, úlceras de diferente etiopatogenia, se indica descarga o tratamiento correspondiente según el caso.

4. Valoración Infectológica:

Se clasifica el componente infeccioso según la clasificación de la “Infectious Diseases Society of America” (IDSA), que clasifica las lesiones en:

  1. No infectada.
  2. Infección leve: dos signos de inflamación. Celulitis o eritema de 2 cm, infección superficial, limitada a la piel. Con ausencia de cuadro tóxico.
  3. Infección moderada: Buen estado general y metabólico. Celulitis de más de 2 cm o linfangitis o absceso profundo, gangrena o lesión que involucra músculo, hueso o tendón.
  4. Infección severa: presencia de toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, hiperglucemia, etc).

Se dispone también de termómetro infrarrojo para valoración de la temperatura en lesiones para ayudar a la discriminación del componente infeccioso de las lesiones.

D I
Temperatura cutánea

Termómetro infrarrojo:

Valoración Infectológica- termometro infrarojo. GRAFICO 15

Se cuenta con laboratorio microbiológico en el hospital para cultivo y antiobiograma con disponibilidad de antibióticos para tratamiento ambulatorio o internación.

En caso de sospecha de osteomielitis, se realiza análisis de sangre para objetivar marcadores de inflamación, se indica según el caso, toma de material para cultivo, radiografía y tomografía axial computada.

5. Estratificación del Riesgo:

Al final el examen del pie se realiza una estratificación del riesgo teniendo en cuenta todos los componentes valorados y se establece un seguimiento pautado, con fecha para revisión y control.

GRADO DE RIESGO Y FRECUENCIA DE REVISION

RIESGO

SENSIB. ALT

DEFORMIDADES

ULCERA

REVISIONES

0

NO

NO

NO

ANUAL

1

SI

NO

NO

SEMESTRAL

2

SI

SI

NO

TRIMESTRAL

3

SI

SI

SI

MENSUAL

6. Novedades:

Actualmente se esta trabajando en un programa informático que incorpore todos los datos registrados anteriormente pero digitalizados y en la incorporación de la Clasificación “PEDIS” para la úlcera del pie diabético.
Con respecto a este sistema, La IDF introdujo esta clasificación con fines de investigación, y utiliza 5 categorías:
P: Perfusión
E: Extensión
D: Profundidad (Depth)
I: Infección
S: Sensibilidad

P

PERFUSION

GRADOS

DEFINICION

1

  • Pulso pedio y tibial posterior palpable o
  • Índice tobillo/brazo 0.9-1.1 o
  • Índice dedo/brazo >0,6 o
  • Presión transcutanea de oxigeno >60 mmHg

2

  • Claudicación intermitente o
  • Índice tobillo/brazo <0.9 pero con presión en tobillo >50mmHg o
  • Índice dedo/brazo <0.6 pero con presión sistólica >30 mmHg o
  • Presión transcutanea de oxigeno entre 30-60 mmHg
  • Alteraciones en exploración no-invasiva compatible con enfermedad arterial periférica, pero no con isquemia crítica.

3

“Isquemia critica” definida por:

  • Presión sistólica en tobillo <50 mmHg
  • Presión sistólica en dedo <30 mmHg
  • Presión transcutanea < 30 mmHg

E

EXTENSION

TAMAÑO ULCERA

  • Se mide luego de debridar la lesión
  • Medición desde el límite con piel intacta
  • En cm2
  • Se puede usar como método la planimetría, el uso de grilla, o estimación a través de la multiplicación del diámetro mayor por el  perpendicular a este.

D

PROFUNDIDAD

GRADOS

DEFINICION

1

  • Úlcera superficial, compromete la dermis

2

  • Úlcera profunda, se extiende más allá de la dermis, comprometiendo estructuras subcutáneas, fascia, músculo, o tendón.

3

  • Compromiso del resto de las estructuras: hueso, articulación

I

INFECCION

GRADOS

DEFINICION

1

  • Sin signos o síntomas de infección

2

  • Infección que compromete piel y tejido celular subcutáneo solamente, que se acompaña de 2 de los siguientes criterios:
    1. Edema o induración
    2. Eritema >0.5-2 alrededor de la úlcera
    3. Dolor
    4. Aumento de temperatura local
    5. Secreción purulenta

3

  • Eritema >2 cmmás 1 de los criterios descriptos anteriormente o
  • Infección que compromete estructuras  profundas (que se extiende más allá de la dermis y el TCS), como absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis.
  • Sin compromiso sistémico

4

  • Cualquier infección del pie que se asocie a Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), caracterizado por 2 o más de los siguientes criterios:
    1. Tº>38º C o <36ºC
    2. Frecuencia cardíaca >90 lpm
    3. Frecuencia respiratoria >20 respiraciones x minuto
    4. PaCO2 <32 mmHg
    5. Recuento de glóbulos blancos >12000 o <4000
    6. 10% de formas inmaduras

S

SENSIBILIDAD

GRADOS

DEFINICION

1

  • Sin alteraciones en la sensibilidad (monofilamento y vibración)

2

  • Pérdida de sensibilidad protectora definida por la ausencia o alteración de 1 de las siguientes pruebas:
    1. Perdida de la sensibilidad a la exploración con el monofilamento, definido como ausente  en 2 de 3 puntos valorados
    2. Ausencia de sensibilidad vibratoria determinada por diapasón o utilizando el biotensiómetro con punto de corte > 25 V.

EJEMPLO: GANGRENA DEL PRIMER DEDO PIE IZQUIERDO CON PERDIDA DE SENSIBILIDAD, CON INFECCION SIN COMPROMISO SISTEMICO.

Sistema clasificación PEDIS GRADO
PERFUSION 3 (isquemia crítica)
EXTENSION >2 cm2
PROFUNDIDAD 3
INFECCION 3
SENSIBILIDAD 2 (ausente)

BIBLIOGRAFÍA:

  1. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the management and Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. IDF. 2007
  2. Inter society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
  3. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease. European Heart Journal 2011
  4. Armstrong, D, Lavery, LA. Clinical Care of the Diabetic Foot. ADA. Second edition.2010
  5. AHA. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II. Executive Summary.Circulation 2008
  6. Sociedad Española de Diabetes. Tratado S.E.D de Diabetes Mellitus Bases moleculares, clínicas y tratamiento. Editorial Panamericana.2009
  7. Sociedad Argentina de Diabetes. Documento de Consenso sobre Pie Diabético. 2009
  8. NEURALAD. Guía Práctica en el Manejo de la Polineuropatía Diabética. 2010