CRISIS HIPERGLUCEMICA
Paciente de sexo masculino de 62 años de edad, con antecedentes de DM2 de 21 años de evolución (insulinorequiriente hace 10 años) en tratamiento con insulina NPH 15/15/15 y correcciones preprandiales con insulina corriente a partir de 151 mg/dl. Como antecedentes personales patológicos: HTA, dislipemia, ACV isquémico sin secuelas, retinopatía diabética proliferativa con PFC, Nefropatía diabética subclínica y pie diabético mixto.
Paciente es traído por familiares a la guardia central por presentar desorientación de 48 hs de evolución. Familiar refiere omisión de dosis de insulina en la semana previa a la consulta.
Examen físico:
Peso 69 kg, talla 1,68, IMC 24.4, TA 90/60 mmHg, FC 110/min. Deshidratación cutáneo mucosa marcada. Desorientación temporo espacial. El resto normal.
Laboratorio al ingreso: glucemia 2.062 mg/dl, urea: 106 mg/dl, creatinina 4 mg/dl, sodio 112 mEq/l, potasio 3,8 mEq/l, gases venosos: pH 7.08, HCO3 9.3 mmol/L, AG 26 mmol/L, Hb total 11.9 g/dl, GB 22.950/mm3( N. 62% L. 34%), osmolaridad plasmática efectiva: 338mOsm/Kg, orina completa: Cuerpo cetónico +, glucosuria ++++, TG 389, CT 320, LDL 134, HDL 24, HbA1c 12,6%. El resto del laboratorio sin particularidades.
Osmolaridad plasmática efectiva: (Na+ x 2) + (glucemia /18) (VR: 285 ±5 mOsm/L)
Exámenes complementarios:
ECG: taquicardia sinusal.
Rx Tórax: normal
Hemocultivo y urocultivo: negativos
Diagnóstico Presuntivo:
*Estado Hiperglucémico Hiperosmolar secundario a omisión de insulina.
*Acidosis metabólica secundaria a insuficiencia renal vs Cetoacidosis diabética?.
*Insuficiencia renal aguda vs IRC reagudizada secundaria a deshidratación.
Evolución:
Al ingreso a UCI se inicia infusión con insulina corriente a 0.1 U/Kg/hora (70 ml/hr) y reposición de K+. Hidratación con SF 0.9% a 20 ml/kg durante la primera hora, posteriormente se administró el 50 % del déficit de agua en las primeras 4 hs y el resto en las siguientes 20 hs.
Permaneció durante 24 hs con infusión de insulina a 70 ml/hr , con mejoría del estado neurológico y con descenso de glucemia a 780 mg/ dl. Durante el segundo día de internación se disminuyó la infusión de insulina a 20 ml/ hr, posteriormente se inicia esquema de insulina basal NPH 14/14/10 y correcciones con insulina corriente cada 6 hs, con glucemias entre 125-186 mg/dl, con osmolaridad de 296 mOsm/Kgy con gasometría y función renal dentro de parámetros normales. En este caso, la acidosis metabólica se interpretó como secundaria al fallo renal y no por cetoacidosis diabética, ya que sólo tenía cetonuria +.
Paciente fue valorado por enfermera educadora, y al cuarto día de internación se indica alta médica con NPH 16/16/14 + insulina corriente según escala. Se cita a control por consultorio externo de diabetología en 1 semana.
Diagnóstico:
Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (secundario a omisión de insulina).
Acidosis Metabólica 2º Insuficiencia Renal Aguda por deshidratación.
Comentario:
El Estado Hiperglucémico Hiperosmolar es una de las complicaciones agudas de la diabetes más seria. Se presenta principalmente en DM 2, con una Incidencia de 17.5 casos/ 100.000 pacientes/ año. El cuadro es de instalación lenta (días a semanas). Se asocia a mayor mortalidad que CAD (5-20%). Cursa con Hiperglucemia marcada, glucosuria intensa e hiperosmolaridad plasmática. Ausencia de acidosis metabólica (ya que los niveles de insulina son suficientes para prevenir la lipólisis y existe una elevación menos marcada de hormonas contrareguladoras).
Criterios diagnósticos: Glucemia ≥ 600 mg/dl
Osmolaridad≥ 320 mOsm/kg
pH arterial ≥ 7.30
Bicarbonato mayor a 15 mEq/L. Cetosis ausente o leve.
Deterioro del nivel de conciencia.
*Fluidoterapia: es la medida más importante. En casos de hipernatremia se deben usar soluciones salinas al 0.45%, con estricto control de la osmolaridad. En todos los demás casos se comienza con SF al 0.9%. Se debe iniciar aporte de SF 0.9% a 20 ml/kg durante la primera hora, posteriormente se administra el 50 % del déficit de agua en las primeras 4 hs y el resto en las siguientes 20 hs. Cuando la glucemia es menor a 300 mg/dl se alterna con DXT 5%. La velocidad media de corrección de la Osm efectiva no debería ser > de 3 mOsm/h para evitar el edema cerebral
Tratamiento:
*Insulinoterapia: Si el paciente se encuentra en shock o el K+ es < 3.3 mEq/L, la resucitación con líquidos endovenosos o la reposición con K+ debe ser prioritaria antes de comenzar el tratamiento con insulina. Insulina corriente a 0.1 U/Kg/hora, cuando glucemia es menor a 300 mg/dl bajar infusión 0.05-0.02 U/Kg/hr. Luego superponer insulina EV y SC antes de suspender goteo.
*Reposición de K+:En caso de K+ < 3,3 mEq/L, generalmente 20-30 mEq/L de K+ en cada litro de infusión es suficiente para mantener los valores dentro de límites normales. Sólo si el K+ es > 5,5 mEq/L no se administra.
Criterios de Resolución: Normalización de osmolaridad
Normalización de estado mental
Conclusión:
Debido a que es una de las complicaciones agudas más serias de la diabetes, una educación adecuada del paciente y sus familiares sobre los factores de riesgo desencadenantes es de gran importancia para prevenir nuevos episodios y reducir la morbimortalidad.
Paciente de sexo masculino de 53 años de edad que asiste por consultorio externo de Diabetología para control con el resultado de exámenes de laboratorio solicitados con anterioridad. Es diabético tipo 2 de 12 años de evolución en tratamiento con metformina 1700 mg/día y glibenclamida 10 mg/día. Otros antecedentes: hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, ex tabaquista y sedentario.
Paciente de sexo masculino de 51 años, con antecedentes personales patológicos de DM2 de 7 años de evolución, con abandono de tratamiento hace 1 año (Metformina 1000 mg /día), HTA y con antecedente quirúrgico de necrosectomía de quiste pancreático secundario a pancreatitis en 2003. Como antecedentes personales tóxicos, es etilísta activo y tabaquista.
