ABSCESO DE PSOAS EN DT1

Figura 1
CASO CLINICO: ABSCESO DEL PSOAS
Paciente sexo masculino, 18 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 1 de 15 años de evolución de mal control metabólico (Hba1c: 15,1%), en tratamiento con esquema basal bolo de insulina NPH + insulina corriente. Otros antecedentes: desnutrición grado I (IMC: 17), tabaquista social, internaciones frecuentes por complicaciones agudas hiperglucémicas y neuropatía diabética moderada establecida.
Consulta a guardia central de hospital Córdoba por presentar fiebre constatada de 40°C y dolor lumbar irradiado a hemiabdomen derecho de 72 horas de evolución asociado a náuseas, vómitos y malestar general del mismo tiempo evolutivo.
Examen físico
Tensión arterial: 100/60 mmhg, Temperatura: 39°C, Frecuencia cardíaca: 100 lat. x min, Frecuencia respiratoria: 18 x min, signos de deshidratación moderada, desnutrición grado I IMC: 17, abdomen excavado, doloroso a la palpación profunda de hemiabdomen derecho con defensa, sin contractura abdominal. Signo del músculo psoas negativo. Puño percusión renal derecho positivo. Puntos renoureterales superior y medio positivos. Resto de examen dentro de límites normales.
Métodos complementarios
Laboratorio: Glob. Blancos: 27.020 mm3, neutrofilia: 86%, PCR: 22, VSG: 68 mm/H, Glucemia: 401 mg/dl, Gases venosos normales, creatinina: 1,22 mg/dl. Orina completa: Más de 100 leucocitos x campo. Piuria marcada. Abundantes gérmenes. Glucosuria: ++. Hba1c: 15,1%. Resto de laboratorio sin particularidades.
Ecografía abdominal: Riñón derecho con aumento de parénquima y espesor, escasa diferenciación cortico-medular.
Evolución
Permanece en internación en sala de clínica médica x 24 hrs, se instaura tratamiento empírico con ampicilina-sulbactam más amikacina.
A las 48 hrs:
-Se recibe urocultivo y hemocultivos positivos con aislamiento de para coco gram positivo, por lo cual se rota esquema antibiótico a piperacilina tazobactam más vancomicina;
-Por persistencia del dolor lumbo-abdominal y síndrome febril se decide realizar Tomografía axial computada (TAC) de abdomen con contraste: (Fig. 1)
-Riñón derecho, aumentado de tamaño con captación heterogénea del contraste. Colección inhomogénea, peri y pararenal posterior derecha que se extiende hacia el músculo psoas homolateral, mide 94 mm x 73 mm x 52 mm con volumen calculado de 161 cm3. Escasa cantidad de líquido libre en cavidad peritoneal. Asas intestinales delgadas distendidas.
-Se decide realizar punción guiada por TAC procediendo a drenaje de dicho absceso enviándose a cultivo, coincidiendo informe final de ésta muestra con la de los hemocultivos y urocultivo positivos para Staphylococcus Aureus meticilinosensible.(S. aureus).
A las 72hrs:
Paciente pasa a Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) donde permanece por 5 días, se prepara para laparotomía exploradora y lumbotomía con drenaje de absceso de psoas y retroperitoneo, con colocación de drenajes externos de ambas cavidades que se realizó el día 12/01/17, requiriendo infusión endovenosa con inotrópicos e insulina pre, intra y postquirúrgico inmediato.
Pasa a sala donde cursa postquirúrgico y de recibir tratamiento antibiótico. Varios días después se retiran drenajes externos y se otorga alta hospitalaria con antibioticoterapia vía oral (amoxicilina + ciproflofaxina).
ABSCESO DEL PSOAS
Definición
El absceso del psoas (o iliopsoas) es una colección supurativa en el compartimiento del músculo iliopsoas. constituyendo una enfermedad infecciosa retroperitoneal poco frecuente pero potencialmente mortal con presentación clínica inespecífica y diagnóstico pocas veces sospechado.
El absceso de psoas (IPA) es una afección rara, con una incidencia anual de 12 casos por año.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE ABSCESO DE PSOAS:
-Primario: Se da en el 30% de los casos. Ocurre por diseminación hematógena o linfática de un sitio distante. Generalmente son monomicrobianos. La causa bacteriana más común es Staphylococcus aureus.
-Secundario: constituye el 70% de todos los casos y ocurre por diseminación local de tejidos infectados adyacentes. El absceso de psoas secundario puede ser monomicrobiano o polimicrobiano.
Cuadro clínico
La presentación clínica del absceso del psoas es variable e inespecífica. Son más frecuentes en hombres que en mujeres. La mediana de edad de aparición en países desarrollados es de 44 a 58 años. Sin embargo, los abscesos del psoas tienden a ocurrir con más frecuencia entre pacientes menores a 20 años en los países en desarrollo que en América del Norte (81 frente al 48%).
El signo de Cope (por afección del músculo psoas y obturador), más la tríada de fiebre, dolor dorsal o en flancos y limitación del movimiento de la cadera, se observa en sólo el 30% de los pacientes. Otros síntomas son dolor abdominal, malestar general, náuseas y pérdida de peso.
Además, suele ser causa infrecuente en pacientes sanos de fiebre de origen desconocido y de trombosis venosa profunda por compresión extrínseca de la vena ilíaca ipsilateral al absceso del psoas, sin embargo, la incidencia de ambas asciende en pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades crónicas como diabetes mellitus.
Un examen físico correcto es esencial para el diagnóstico rápido de esta afección. En el podemos encontrar decúbito obligado contralateral y, excepcionalmente una masa palpable una masa en región inguinal, indicador indirecto de esta afección.
DIAGNÓSTICO
Es sospechado por la clínica y confirmado por estudios de imagen. La identificación del organismo etiológico requiere cultivo de sangre o de colección aspirada o tejido obtenido quirúrgicamente.
Estudios de Imagen
-TAC: es la modalidad radiográfica de elección. Presenta una sensibilidad de 97% y una especificidad de 92%. Los hallazgos son una colección homogénea o inhomogénea que pueden incluir una lesión focal hipodensa, infiltración de la grasa circundante, y gas o nivel de líquido de aire dentro del músculo.
-Resonancia magnética (MRI): permite mayor definición de los tejidos blandos y estructuras adyacentes, más de cuerpos vertebrales. La evidencia de infección espinal ósea debe aumentar la sospecha de tuberculosis. No mejora la sensibilidad y especificidad de la TAC.
-Ecografía: tiene baja sensibilidad y especificidad (aprox. 50-60%) x superposición de asas y gases intestinales y hueso pélvico. Puede fallar en la visualización de un absceso difuso o pequeñas lesiones.
-Radiografía simple abdominal: se observa pérdida de definición del músculo psoas, sombras anormales de tejidos blandos y presencia de gas, hallazgos no consistentes ni definitivos. En un estudio, radiografía abdominal fue diagnóstica de afectación del músculo psoas sólo el 14,4% los casos.
-Radiografía de tórax: puede demostrar elevación del diafragma o derrame pleural.
-Gammagrafia marcada con Galio-67: identifica focos ocultos de infección y formas tempranas de abscesos del psoas.
Cultivo
–Hemocultivos y material de absceso deben enviarse al laboratorio de microbiología para cultivo de bacterias y tinción de Gram. El cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo de micobacterias deben realizarse ante sospecha de tuberculosis Estas muestras deben obtenerse cuando se confirme el diagnóstico de absceso de psoas y antes de inicio de tratamiento antibiótico.
-Hemocultivos: son positivos en el 41 al 68% de los casos; el aislamiento más frecuente es S. aureus. El absceso del psoas con o sin osteomielitis vertebral puede ser presentación de endocarditis. Por lo tanto, ante esta sospecha, debe ser considerada ecocardiografía.
TRATAMIENTO
El tratamiento del absceso del psoas consiste en el drenaje y el inicio rápido de la terapia antibiótica apropiada. El absceso secundario también requiere el manejo del foco infectado adyacente (tal como una víscera rota, una fístula o un aneurisma aórtico infectado).
Drenaje: se puede lograr con intervención percutánea o quirúrgica.
-El drenaje percutáneo (guiado por ecografía o TAC) es un enfoque inicial apropiado;
-El drenaje quirúrgico puede justificarse si existe falla del drenaje percutáneo;
Antibióticos: Si no es posible un diagnóstico microbiano rápido, el tratamiento antibiótico empírico debe incluir actividad contra S. aureus (incluido MRSA) y gérmenes entéricos (flora entérica tanto aeróbica como anaeróbica. La terapia antimicrobiana debe adaptarse a los resultados de cultivo y susceptibilidad.
Los antibióticos parenterales deben administrarse conjuntamente con el drenaje del absceso del psoas.
La duración óptima de los antibióticos es incierta; De tres a seis semanas de tratamiento después de un drenaje adecuado es probablemente apropiado. La decisión sobre la duración de la terapia puede verse afectada por la presencia de osteomielitis. El seguimiento de la imagen se debe realizar cerca del final del curso programado de terapia antimicrobiana para asegurar una respuesta satisfactoria a la terapia.
Dra. Valentina Cuniberti