NEUROPATÍA DIABÉTICA – Position Statement ADA
Position statement American Diabetes Association
Diabetes Care 2017;40:136-154 / DOI: 10.2337/dc16_2042
La neuropatía diabética (ND) es la complicación crónica más prevalente de la diabetes. Comprende un grupo heterogéneo de condiciones cuyas manifestaciones clínicas dependen del sitio del sistema nervioso implicado. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de la ND es importante por lo siguiente:
- La ND es un diagnóstico de exclusión.
- Existen múltiples opciones terapéuticas.
- Hasta un 50% de los pacientes con ND son ASINTOMÁTICOS.
- El reconocimiento y manejo adecuado de la ND Autonómica puede mejorar los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.
Entre las distintas formas de ND, la polineuropatía simétrica distal (PNSD) y la neuropatía autonómica, particularmente la neuropatía autonómica cardíaca (NAC) son las más estudiadas. Los pacientes con pre diabetes también pueden desarrollar neuropatía de manera similar a la ND. Debido a la falta de tratamientos que actúen sobre el nervio dañado, la prevención es la clave en el manejo de estos pacientes.
VER Tabla 1- Clasificación de ND.
PREVENCIÓN
Recomendaciones
- Optimizar el CONTROL GLUCÉMICO lo más pronto posible, para prevenir o retrasar el desarrollo de PNSD y NAC en pacientes con DM1. A
- Optimizar el CONTROL GLUCÉMICO para prevenir o retrasar la progresión de PNSD y NAC en pacientes con DM2. B
- Considerar un ENFOQUE MULTIFACTORIAL tratando la glucemia entre otros factores de Riesgo para prevenir la NAC en ptes con DM2. C
Control Glucémico
POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL
La mejoría del control glucémico en personas con DM1 reduce drásticamente el riesgo de PNSD (↓78% RR) vs 5-9% en pacientes con DM2. En el estudio ACCORD se objetivo una modesta pero significativa reducción del riesgo de PNSD en DM2 con seguimiento a 5 años. Las diferencias entre DM1 y DM2 se deben a que en estos últimos existen múltiples comorbilidades asociadas, polifarmacia, hipoglucemia, ganancia de peso que contrarrestan el efecto beneficioso del buen control glucémico. Por otro lado, en pacientes con DM2 suele existir un período importante de hiperglucemia asintomática previa al diagnóstico de la enfermedad.
NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA
En el estudio DCCT/EDICT se objetivó que el control intensivo de glucemia disminuyó el riesgo de NAC (45%y 31% respectivamente). En DM2 el control glucémico no disminuyó sustancialmente el riesgo de NAC. El enfoque MULTIFACTORIAL podría disminuir el riesgo hasta en un 60%.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Los mejores modelos hasta la fecha con respecto a la intensificación de los cambios en el estilo de vida son: DPP – Steno 2 – the Italian supervised treadmill study – the University of Utah type 2 diabetes study. El ultimo studio ha reportado recientemente regeneración de las fibras nerviosas en pacientes con DM2 incluidos en programas de actividad fisica comparados con pacientes que recibian cuidados estandar.
POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL
Es la complicación crónica más frecuente, comprende el 75% de los casos de ND. Se define como la presencia de síntomas y signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes una vez excluidas otras causas. Estudios experimentales sugieren que la fisiopatogenia es multifactorial, aunque la etiología permanece incierta y se cree que el estrés oxidativo y la inflamación en el contexto de la disfunción metabólica provocarían el daño en las células nerviosas.
VER Figura 1- Mecanismos de la ND.
Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de neuropatía, mientras que el resto puede ser asintomático.
VER Tabla 2- Signos y síntomas de PNSD.
PNSD: Screening y Diagnóstico – Recomendaciones
- Debe evaluarse la presencia de PNSD en todos los ptes DM2 al momento del dx y
5 años después del mismo en DM1, posteriormente debe realizarse EXAMEN ANUAL. B
- Considerar screening en pacientes con pre DM que presenten síntomas de neuropatía periférica. B
- La evaluación debe incluir historia clínica completa y examen de la sensibilidad al dolor y/o Temperatura + sensibilidad vibratoria (128 Hz). Todos los ptes deben tener un examen anual con MONOFILAMENTO 10gr para evaluar el pie en riesgo de ULCERA/AMPUTACIÓN. B
- Rara vez es necesario realizar pruebas electrofisiológicas o derivar al neurólogo, excepto situaciones donde las características clínicas son atípicas o la etiología es diferente. B
VER Tabla 3- Diagnósticos diferenciales de ND.
PNSD: Manejo terapéutico – Recomendaciones
- El control glucémico estricto en DM1 reduce dramáticamente la incidencia de PNSD y es recomendado para su prevención. A
- En DM2 con más años de evolución, asociado a otros FR y comorbilidades, el control intensivo de glucosa x si solo es modestamente efectivo en la prevención de PNSD y los objetivos deben centrarse en el Pte. B
- Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida, para prevenir la PNSD en pre DM, Sind. MTB y DM2. B
A pesar de los esfuerzos para dilucidar la fisiopatogenia de la ND, aun no contamos con fármacos que modifiquen la evolución natural de la PNSD o que revierta el daño una vez establecido.
Manejo del Dolor – Recomendaciones
- Considerar ya sea la Pregabalina (PGB) o Duloxetina (DL) como enfoque inicial en el tratamiento sintomático de Dolor neuropático en la DM. A
- Gabapentín también puede utilizarse como tratamiento inicial, teniendo en cuenta el estado socioeconómico del Pte., comorbilidades y posibles interacciones medicamentosas. B
- Aunque no fue aprobado por FDA, los antidepresivos tricíclicos también son efectivos Para el dolor neuropático en Diabetes, deben utilizarse con precaución dado el mayor riesgo de efectos secundarios. B
- El uso de opioides, tapentadol o tramadol, no se recomienda como primera o segunda línea para tratamiento del dolor asociado con PNSD. E
Fármacos aprobados por FDA
PREGABALINA: Ligando de canales de calcio. Tratamiento efectivo para el dolor Neuropático relacionado con NPSD. Es el fármaco más estudiado, se consideran pacientes respondedores aquellos que alcanzan una mejoría del dolor hasta 30-50%. Dosis efectiva: 300 – 600 mg/d. En contraste con Gabapentin, la PGB tiene absorción lineal en el rango de dosis 150-600 mg/d. Inicio de acción rápido y rango de dosis más limitado por lo que requiere titulación mínima. Las reacciones adversas al medicamento (RAM) pueden ser más graves en personas adultas.
DULOXETINA: Inhibidor selectivo de la recaptación de Norepinefrina y Serotonina. Dosis: 60-120 mg/d. Mejoría de la calidad de vida relacionada con la PNSD. En estudios a largo plazo se objetivó leve ↑ HbA1c vs Placebo. RAM en pacientes adultos pueden minimizarse iniciando con dosis más bajas y titulando el fármaco gradualmente.
TAPENTADOL: Nuevo analgésico opioide de acción central, con efecto sobre los receptores mu / Inhibición de la recaptación de Noradrenalina. Aprobado x FDA para el dolor neuropático asociado a PNSD en DM (existen dos grandes estudios control vs placebo en fase 3). Una reciente revisión sistemática/Meta análisis- Association for the Study of Pain Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) manifiesta que la evidencia no es concluyente para su uso en estos casos.
VER Tabla 4 – Tratamiento del dolor asociado con PNSD.
Advertencia sobre los Opioides
A pesar de la efectividad demostrada del uso de éstos es fármacos para el manejo del dolor en la ND, existe un alto riesgo de adicción, abuso, sedación y otras complicaciones con su uso en el corto plazo. Por esta razón, los opioides no están recomendados para el manejo del dolor en PNSD antes de iniciar tratamiento con otros agentes.
VER Figura 2- Algoritmo del manejo del dolor en pacientes con PNSD.
Tratamiento de las complicaciones del pie
El tratamiento detallado de las complicaciones del pie excede el objetivo de esta publicación, por lo que el lector es referido a las lecturas pertinentes.
Prevención de caídas- Recomendaciones
- Considerar la evaluación de la MARCHA y el EQUILIBRIO en ptes con PNSD para evaluar el riesgo de caídas. E
Factores psicosociales – Recomendaciones
- Considerar el tratamiento con DL, PGB y gabapentin para mejorar la calidad de vida en ptes con dolor neuropático. C
- Evaluar el efecto de la PNSD en la calidad de vida para mejorar la adherencia y la respuesta al tratamiento del dolor. E
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
La neuropatía Autonómica afecta tanto al sistema simpático como al parasimpático. Los síntomas y signos deben buscarse con atención durante la anamnesis y el examen físico.
Las principales manifestaciones son: hipoglucemia inadvertida, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, constipación, diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica, disfunción sudomotora (↑/↓).
Ver Tabla 5- Signos y síntomas asociados con Neuropatía Autonómica.
- Neuropatía Autonómica Cardíaca
La prevalencia de esta complicación aumenta con la duración de la enfermedad. Es muy baja en DM1 recientemente diagnosticados, aumenta hasta un 30% DCCT/EDIC luego de 20 años. La prevalencia en DM2 alcanza el 60% (15 años de evolución). En jóvenes con mal control metabólico tanto tipo 1 como 2 alcanza un 20%. La NAC puede presentarse en pacientes con intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia o síndrome metabólico.
El diagnóstico oportuno de la NAC tiene implicancias clínicas importantes, ya que ésta en un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular, arritmias, isquemia silente, cualquier evento cardiovascular y disfunción miocárdica.
VER Tabla 6- Algoritmo diagnóstico de NAC.
NAC: Screening y Diagnóstico – Recomendaciones
- Deben evaluarse síntomas y signos de NAC en ptes con neuropatía y complicaciones microvasculares. E
- En presencia de síntomas y signos de NAC, deben excluirse otras comorbilidades o efectos de drogas que podrían manifestarse con la misma clínica. E
- Considerar la evaluación de síntomas y signos de NAC en ptes con HIPOGLUCEMIAS INADVERTIDAS. C
NAC: Tratamiento – Recomendaciones
- Optimizar el control de glucemia lo más pronto posible para prevenir o retrasar el desarrollo de NAC en ptes DM1. A
- Considerar el manejo MULTIFACTORIAL teniendo en cuenta el control glucémico y otros factores de riesgo para prevenir NAC en DM2. C
- Considerar modificaciones en el estilo de vida para prevenir NAC en pre DM. C
- Neuropatía gastrointestinal (NG)
Puede comprometer cualquier nivel del tracto gastrointestinal, incluyendo dismotilidad esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal. Los datos de prevalencia son limitados. La gastroparesia puede afectar directamente el CONTROL GLUCÉMICO, y ser causa de VARIABILIDAD GLUCÉMICA e HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA.
NG: Screening y Diagnóstico
- Evaluar gastroparesia en ptes con ND, retinopatía diabética y/o nefropatía en caso de variabilidad glucémica inexplicada, saciedad precoz, distensión, náuseas y vómitos. C
- Excluir otras causas que alteren el vaciamiento gástrico (opioides, análogos de GLP-1, oclusión de causa orgánica). C
- Estudios complementarios para evaluar VACIAMIENTO GÁSTRICO: Gammagrafía con sólidos o Prueba del aliento. B
NG: Tratamiento – Recomendación
- Considerar tratamiento CORTO con metoclopramida en pacientes con gastroparesia diabética. E
Indicar dieta fraccionada. Suspender fármacos que actúen sobre la motilidad gastrointestinal. Sólo en caso de NG severa se podría iniciar tratamiento corto con metoclopramida (no más de 5 días). Tener en cuenta las RAM (síntomas extra piramidales).
Recomendaciones
- Considerar screening anual para disfunción eréctil (DE) en hombres con otras formas de ND, con cuestionarios simples acerca de la libido y la capacidad para alcanzar y mantener una erección. C
- Considerar screening en mujeres con otras formas de ND, de síntomas urinarios bajos y disfunción sexual femenina en presencia de ITU recurrente, usando cuestionarios (nocturia, dispareunia, etc.). E
Manifestaciones: piel seca, anhidrosis o intolerancia al calor. NO SE RECOMIENDA EL SCREENING.
NEUROPATÍAS ATÍPICAS
MONONEUROPATÍAS: más frecuente en DM. Pares craneales: III, IV, VI, VII. Resuelve espontáneamente luego de varios meses.
POLINEURORADICULOPATIA O AMIOTROFIA DIABÉTICA: Sexo masculino. DM tipo 2. Dolor en los muslos. Pérdida de peso. Debilidad. Estudio electrofisiológico. Considerar diagnósticos diferenciales. Autolimitada. Requiere fisioterapia.
NEUROPATÍA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO: “Neuritis x insulina”. Se debe a la mejoría abrupta del control glucémico.
RESULTADOS DE NEUROPATÍA EN ENSAYOS CLÍNICOS
Actualmente no existen terapias que modifiquen evolución natural PNSD, NAC, ND. Muchos ensayos clínicos han fallado, algunos motivos de esto pueden ser la falta de acuerdo y uniformidad para establecer medidas de PNSD. Algunos autores sugieren instrumentos clínicos validados como los siguientes scores: Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), Escala de Neuropatía clínica de Toronto modificada (mTCNS), Escala de Neuropatía Temprana de Utah (UENS), Neuropathy Disability puntuación (NDS). Éstos deben combinarse con estudios electrofisiológicos, medidas de daño y reparación de las fibras pequeñas, como la densidad de las fibras nerviosas intraepiérmicas o microscopía.
Las medidas recomendadas para ensayos clínicos de NAC incluyen: 1) test estandarizados de reflejos autonómicos cardiacos, que son simples, específicos, sensibles, reproducibles y evalúan los cambios del intervalo R-R en el ECG en respuesta a maniobras clínicas simples (respiración profunda, Valsalva, etc.); 2) índices de variabilidad cardíaca y 3) ritmo cardíaco en reposo. Otros métodos como sensibilidad de baroreflejos, imágenes cardíacas y microneurografía requieren mayor infraestructura, personal capacitado y métodos complementarios más costosos.