CONSENSO SOBRE EL MANEJO DEL RIESGO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN DIABETICOS TIPO 1 TRATADOS CON INHIBIDORES DEL CO-TRANSPORTE SODIO GLUCOSA

TECNOLOGÍA EN EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 1 – ESTADO ACTUAL Y FUTURO

ANTIDIABETICOS NO INSULINICOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA

Es de publico conocimiento que la asociación entre diabetes (DM) y enfermedad cardiovascular (ECV) predispone a padecer algún evento cardiovascular mayor (MACE), como son el infarto de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) o la mortalidad cardiovascular (MTCV). Distintas sociedades cientificas proponen una hemoglobina glicosilada (Hba1c) < 7% para disminuir estos eventos.

Por otro lado, sólo unos pocos agentes antidiabéticos han demostrado disminuir el riesgo de MACE independientemente de la reducción de la Hba1c. En este artículo se evalúa el efecto de distintos fármacos hipoglucemiantes sobre la DM y ECV estable.

ANTIDIABETICOS CON EFECTO BENEFICIOSO

1.- Empagliflozina (EMPAREG) se demostró un descenso del 14% de los MACE a expensas de la reducción de la MTCV en un 38%, sin efectos adversos importantes. En pacientes de edad avanzada, con comorbilidades importantes o internados, usar con precaución por el riesgo de depleción de volumen y cetoacidosis diabética euglucémica.

2.- Canagliflozina (CANVAS) se demostró descenso del 14% de los MACE, sin reducción significativa de los outcomes por separado. Además hubo disminución significativa de la internación por insuficiencia cardiaca (ICC – 33%). Se encontró un aumento significativo de la tasa de amputaciones distales en MMII en el grupo de canagliflozina. En pacientes de edad avanzada, con comorbilidades importantes o internados, usar con precaución por el riesgo de depleción de volumen y cetoacidosis diabética euglucémica.

3.- Liraglutide (LEADER) se demostró reducción del 13% de los MACE a expensas de disminuir la MTCV (22%). Además redujo la mortalidad por todas las causas (15%), sin efectos adversos importantes.

4.- Semaglutide (SUSTAIN-6) demostró reducir en 26% el riesgo de MACE a expensas de disminuir el riesgo de ACV (39%). Se observo un aumento del riesgo de retinopatía en el grupo de semaglutide.

5.- Exenatide-LAR (EXCSEL) no hubo reducción significativa del MACE ni sus componentes por separado, aunque si redujo la mortalidad por todas las causas (14%)

6.- Lixisenatide (ELIXA) no demostró superioridad frente a placebo, pero tampoco inferioridad.

Se aguardan resultados de Declare (Dapagliflozina) y Vertis (ertugliflozina) para determinar si los resultados de los I-SGLT2 son efectos de clase o de las drogas en particular.

ANTIDIABETICOS CON EFECTO NEUTRO

1.- Pioglitazona: en el ensayo PROACTIVE demostró reducir significativamente en un 16%  el outcome 2° (MT por todas las causas + ACC e IAM no fatal) con aumento en las internaciones por ICC (40%). En el estudio IRIS, redujo el riesgo de IAM y ACV no fatal en un 24%.

2.- Saxagliptina (SAVOR – TIMI) encontró no inferioridad pero no superioridad frente a placebo. Hubo aumento de las internaciones por ICC (27%)

3.- Sitagliptina (TECOS) al igual que el anterior, no inferior pero no superior a placebo. Sin aumento significativo de reacciones adversas.

4.- Alogliptina (EXAMINE) no inferior pero no superior a placebo.

ANTIDIABETICOS QUE PLANTEAN DUDAS

1.- Metformina (UKPDS -34) reducción de 39% del riesgo de IAM. Se critica el hecho de que los pacientes eran de reciente diagnostico (no comparable con otros trials) y, por otro lado, la analizaron contra terapia convencional  (dieta y ejercicio) y no versus otros fármacos.

2.- Acarbose (Stop- NIDDM) demostró reducir los eventos CV en un 49% y el IAM en un 91%. Se critica el hecho de que los pacientes reclutados eran pre-diabéticos (no comparable con otros trials) y además hubo una alta tasa de abandono del estudio por efectos adversos gastrointestinales.

3.- Sulfonilureas: no existen estudios que demuestren su seguridad CV. Además promueven hipoglucemias y aumento de peso, los cuales son factores de riesgo CV.

POSICIONAMIENTO DE LA SOCIEDAD

• En pacientes con DM2 y ECV, los fármacos debe elegirse según los efectos beneficiosos sobre los ECV en los ensayos de Fase III y posteriores a la comercialización. Por lo que, la mejora del control glucémico y la ↓de la morbi- mortalidad CV deberían ser objetivos principales en el tratamiento de la DM2

• Hasta ahora, los I-SGLT2 empagliflozina y canagliflozina, y los AR-GLP1 liraglutida y semaglutida redujeron los ECV en estudios adecuadamente potenciados con tratamiento cardiovascular concomitante contemporáneo en pacientes con ECV establecida, (enfermedad coronaria estable, con exclusión de SCA reciente). Para canagliflozina, el beneficio neto está restringido por una mayor tasa de amputaciones. Semaglutide → pendiente aprobación

• Por lo tanto, actualmente empagliflozina y la liraglutida se pueden considerar opciones de tratamiento preferidas. Incluso, las guías europeas 2016 sobre prevención de la ECV recomiendan que en los pacientes con DM2 y ECV, un inhibidor de SGLT2 se debe incluir tempranamente en el tratamiento para reducir la MT total y CV (recomendación de Clase IIa).

Dra. Jimena Itria – Médica del Servicio de Diabetes del Hospital Córdoba

ESTUDIO EXSCEL

ESTUDIO CANVAS

NUEVOS HORIZONTES EN EL ENTENDIMIENTO DE LAS CAUSAS Y EL MANEJO DEL PIE DIABÉTICO: REPORTE DEL REINO UNIDO 2017

NEUROPATÍA DIABÉTICA – Position Statement ADA

Position statement American Diabetes Association

Diabetes Care 2017;40:136-154 / DOI: 10.2337/dc16_2042

La neuropatía diabética (ND) es la complicación crónica más prevalente de la diabetes. Comprende un grupo heterogéneo de condiciones cuyas manifestaciones clínicas dependen del sitio del  sistema nervioso implicado. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de la ND es importante por lo siguiente:

• La ND es un diagnóstico de exclusión.
• Existen múltiples opciones terapéuticas.
• Hasta un 50% de los pacientes con ND son ASINTOMÁTICOS.
• El reconocimiento y manejo adecuado de la ND Autonómica puede mejorar los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.

Entre las distintas formas de ND, la polineuropatía simétrica distal (PNSD) y la neuropatía autonómica, particularmente la neuropatía autonómica cardíaca (NAC) son las más estudiadas.  Los pacientes con pre diabetes también pueden desarrollar neuropatía de manera similar a la ND. Debido a la falta de tratamientos que actúen sobre el nervio dañado, la prevención es la clave en el manejo de estos pacientes.

VER Tabla 1- Clasificación de ND.

PREVENCIÓN

Recomendaciones

• Optimizar el CONTROL GLUCÉMICO lo más pronto posible, para prevenir o retrasar el desarrollo de PNSD y NAC en pacientes con DM1. A
• Optimizar el CONTROL GLUCÉMICO para prevenir o retrasar la progresión de PNSD y NAC en pacientes con DM2. B
• Considerar un ENFOQUE MULTIFACTORIAL tratando la glucemia entre otros factores de Riesgo para prevenir la NAC en ptes con DM2. C

Control Glucémico

POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL

La mejoría del control glucémico en personas con DM1 reduce drásticamente el riesgo de PNSD (↓78% RR) vs 5-9% en pacientes con DM2. En el estudio ACCORD se objetivo una modesta pero significativa reducción del riesgo de PNSD en DM2 con seguimiento a 5 años. Las diferencias entre DM1 y DM2 se deben a que en estos últimos existen  múltiples comorbilidades asociadas, polifarmacia, hipoglucemia, ganancia de peso  que contrarrestan el efecto beneficioso del buen control glucémico. Por otro lado, en pacientes con DM2 suele existir un período importante de hiperglucemia asintomática previa al diagnóstico de la enfermedad.

NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA

En el estudio DCCT/EDICT se objetivó que el control intensivo de glucemia disminuyó el riesgo de NAC (45%y 31% respectivamente). En DM2 el control glucémico no disminuyó sustancialmente el riesgo de NAC. El enfoque MULTIFACTORIAL podría disminuir el riesgo hasta en un 60%.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Los mejores modelos hasta la fecha con respecto a la intensificación de los cambios en el estilo de vida son: DPP – Steno 2 – the Italian supervised treadmill study –  the University of Utah type 2 diabetes study. El ultimo studio ha reportado recientemente regeneración de las fibras nerviosas en pacientes con DM2 incluidos en programas de actividad fisica comparados con pacientes que recibian cuidados estandar.

POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL

Es la complicación crónica más frecuente, comprende el 75% de los casos de ND. Se define como la presencia de síntomas y signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes una vez excluidas otras causas. Estudios experimentales sugieren que la fisiopatogenia es multifactorial, aunque la etiología permanece incierta y se cree que el estrés oxidativo y la inflamación en el contexto de la disfunción metabólica provocarían el daño en las células nerviosas.

VER Figura 1- Mecanismos de la ND.

Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de neuropatía, mientras que el resto puede ser asintomático.

VER Tabla 2- Signos y síntomas de PNSD.

PNSD: Screening y Diagnóstico – Recomendaciones

• Debe evaluarse la presencia de PNSD en todos los ptes DM2 al momento del dx y

5 años después del mismo en DM1, posteriormente debe realizarse EXAMEN ANUAL. B

• Considerar screening en pacientes con pre DM que presenten síntomas de neuropatía periférica. B
• La evaluación debe incluir historia clínica completa y examen de la sensibilidad al dolor y/o Temperatura + sensibilidad vibratoria (128 Hz). Todos los ptes deben tener un examen anual con MONOFILAMENTO 10gr para evaluar el pie en riesgo de ULCERA/AMPUTACIÓN. B
• Rara vez es necesario realizar pruebas electrofisiológicas o derivar al neurólogo, excepto situaciones donde las características clínicas son atípicas o la etiología es diferente. B

VER Tabla 3- Diagnósticos diferenciales de ND.

PNSD: Manejo terapéutico – Recomendaciones

• El control glucémico estricto en DM1 reduce dramáticamente la incidencia de PNSD y es recomendado para su prevención. A
• En DM2 con más años de evolución, asociado a otros FR y comorbilidades, el control intensivo de glucosa x si solo es modestamente efectivo en la prevención de PNSD y los objetivos deben centrarse en el Pte. B
• Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida, para prevenir la PNSD en pre DM, Sind. MTB y DM2. B

A pesar de los esfuerzos para dilucidar la fisiopatogenia de la ND, aun no contamos con fármacos que modifiquen la evolución natural de la PNSD o que revierta el daño una vez establecido.

Manejo del Dolor – Recomendaciones

• Considerar ya sea la Pregabalina (PGB) o Duloxetina (DL) como enfoque inicial en el tratamiento sintomático de Dolor neuropático en la DM. A
• Gabapentín también puede utilizarse como tratamiento inicial, teniendo en cuenta el estado socioeconómico del Pte., comorbilidades y posibles interacciones medicamentosas. B
• Aunque no fue aprobado por FDA, los antidepresivos tricíclicos también son efectivos Para el dolor neuropático en Diabetes, deben utilizarse con precaución dado el mayor riesgo de efectos secundarios. B
• El uso de opioides, tapentadol o tramadol, no se recomienda como primera o segunda línea para tratamiento del dolor asociado con PNSD. E

Fármacos aprobados por FDA

PREGABALINA: Ligando de canales de calcio. Tratamiento efectivo para el dolor Neuropático relacionado con NPSD. Es el fármaco más estudiado, se consideran pacientes respondedores aquellos que alcanzan una mejoría del dolor hasta 30-50%. Dosis efectiva: 300 – 600 mg/d. En contraste con Gabapentin, la PGB tiene absorción lineal en el rango de dosis 150-600 mg/d. Inicio de acción rápido y rango de dosis más limitado por lo que requiere titulación mínima. Las reacciones adversas al medicamento (RAM) pueden ser más graves en personas adultas.

DULOXETINA: Inhibidor selectivo de la recaptación de Norepinefrina y Serotonina. Dosis: 60-120 mg/d. Mejoría de la calidad de vida relacionada con la PNSD. En estudios a largo plazo se objetivó leve ↑ HbA1c vs Placebo. RAM en pacientes adultos pueden minimizarse iniciando con dosis más bajas y titulando el fármaco gradualmente.

TAPENTADOL: Nuevo analgésico opioide de acción central, con efecto sobre los receptores mu / Inhibición de la recaptación de Noradrenalina. Aprobado x FDA para el dolor neuropático asociado  a PNSD en DM (existen dos grandes estudios control vs placebo en fase 3). Una reciente revisión sistemática/Meta análisis- Association for the Study of Pain Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) manifiesta que la evidencia no es concluyente para su uso en estos casos.

VER Tabla 4 – Tratamiento del dolor asociado con PNSD.

Advertencia sobre los Opioides

A pesar de la efectividad demostrada del uso de éstos es fármacos para el manejo del dolor en la ND, existe un alto riesgo de adicción, abuso, sedación y otras complicaciones con su uso en el  corto plazo. Por esta razón, los opioides no están recomendados para el manejo del dolor en PNSD antes de iniciar tratamiento con otros agentes.

VER Figura 2- Algoritmo del manejo del dolor en pacientes con PNSD.

Tratamiento de las complicaciones del pie

El tratamiento detallado de las complicaciones del pie excede el objetivo de esta publicación, por lo que el lector es referido a las lecturas pertinentes.

Prevención de caídas- Recomendaciones

• Considerar la evaluación de la MARCHA y el EQUILIBRIO en ptes con PNSD para evaluar el riesgo de caídas. E

Factores psicosociales – Recomendaciones

• Considerar el tratamiento con DL, PGB y gabapentin para mejorar la calidad de vida en ptes con dolor neuropático. C
• Evaluar el efecto de la PNSD en la calidad de vida para mejorar la adherencia y la respuesta al tratamiento del dolor. E

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

La neuropatía Autonómica afecta tanto al sistema simpático como al parasimpático. Los síntomas y signos deben buscarse con atención durante la anamnesis y el examen físico.

Las principales manifestaciones son: hipoglucemia inadvertida, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, constipación, diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica, disfunción sudomotora (↑/↓).

Ver Tabla 5- Signos y síntomas asociados con Neuropatía Autonómica.

• Neuropatía Autonómica Cardíaca

La prevalencia de esta complicación aumenta con la duración de la enfermedad. Es muy baja en DM1 recientemente diagnosticados, aumenta hasta un 30% DCCT/EDIC luego de 20 años. La prevalencia en DM2 alcanza el 60% (15 años de evolución). En jóvenes con mal control metabólico tanto tipo 1 como 2 alcanza un 20%. La NAC puede presentarse en pacientes con intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia o síndrome metabólico.

El diagnóstico oportuno de la NAC tiene implicancias clínicas importantes, ya que ésta en un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular, arritmias, isquemia silente, cualquier evento cardiovascular y disfunción miocárdica.

VER Tabla 6- Algoritmo diagnóstico de NAC.

NAC: Screening y Diagnóstico – Recomendaciones

• Deben evaluarse síntomas y signos de NAC en ptes con neuropatía y complicaciones microvasculares. E
• En presencia de síntomas y signos de NAC, deben excluirse otras comorbilidades o efectos de drogas que podrían manifestarse con la misma clínica. E
• Considerar la evaluación de síntomas y signos de NAC en ptes con HIPOGLUCEMIAS INADVERTIDAS. C

NAC: Tratamiento – Recomendaciones

• Optimizar el control de glucemia lo más pronto posible para prevenir o retrasar el desarrollo de NAC en ptes DM1. A
• Considerar el manejo MULTIFACTORIAL teniendo en cuenta el control glucémico y otros factores de riesgo para prevenir NAC en DM2. C
• Considerar modificaciones en el estilo de vida para prevenir NAC en pre DM. C

• Neuropatía gastrointestinal (NG)

Puede comprometer cualquier nivel del tracto gastrointestinal, incluyendo dismotilidad esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal. Los datos de prevalencia son limitados. La gastroparesia  puede afectar directamente el CONTROL GLUCÉMICO, y ser causa de VARIABILIDAD GLUCÉMICA e HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA.

NG: Screening y Diagnóstico

• Evaluar gastroparesia en ptes con ND, retinopatía diabética y/o nefropatía en caso de variabilidad glucémica inexplicada, saciedad precoz, distensión, náuseas y vómitos. C
• Excluir otras causas que alteren el vaciamiento gástrico (opioides, análogos de GLP-1, oclusión de causa orgánica). C
• Estudios complementarios para evaluar VACIAMIENTO GÁSTRICO: Gammagrafía con sólidos o Prueba del aliento. B

NG: Tratamiento – Recomendación

• Considerar tratamiento CORTO con metoclopramida en pacientes con gastroparesia diabética. E

Indicar dieta fraccionada. Suspender fármacos que actúen sobre la motilidad gastrointestinal. Sólo en caso de NG severa se podría iniciar tratamiento corto con metoclopramida (no más de 5 días). Tener en cuenta las RAM (síntomas extra piramidales).

• Neuropatía Urogenital

Recomendaciones

• Considerar screening anual para disfunción eréctil (DE) en hombres con otras formas de ND, con cuestionarios simples acerca de la libido y la capacidad para alcanzar y mantener una erección. C
• Considerar screening en mujeres con otras formas de ND, de síntomas urinarios bajos y disfunción sexual femenina en presencia de ITU recurrente, usando cuestionarios (nocturia, dispareunia, etc.). E

• Disfunción Sudomotora

Manifestaciones: piel seca, anhidrosis o intolerancia al calor. NO SE RECOMIENDA EL SCREENING.

NEUROPATÍAS ATÍPICAS

MONONEUROPATÍAS: más frecuente en DM. Pares craneales: III, IV, VI, VII. Resuelve espontáneamente luego de varios meses.

POLINEURORADICULOPATIA O AMIOTROFIA DIABÉTICA: Sexo masculino. DM tipo 2. Dolor en los muslos. Pérdida de peso. Debilidad. Estudio electrofisiológico. Considerar diagnósticos diferenciales. Autolimitada. Requiere fisioterapia.

NEUROPATÍA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO: “Neuritis x insulina”. Se debe a la mejoría abrupta del control glucémico.

RESULTADOS DE NEUROPATÍA EN ENSAYOS CLÍNICOS

Actualmente no existen  terapias que modifiquen evolución natural PNSD, NAC, ND. Muchos ensayos clínicos han fallado, algunos motivos de esto pueden ser la falta de acuerdo y uniformidad para establecer medidas de PNSD. Algunos autores sugieren instrumentos clínicos validados como los siguientes scores: Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), Escala de Neuropatía clínica de Toronto modificada (mTCNS), Escala de Neuropatía Temprana de Utah (UENS), Neuropathy Disability puntuación (NDS). Éstos deben combinarse con estudios electrofisiológicos, medidas de daño y reparación de las fibras pequeñas, como la densidad de las fibras nerviosas intraepiérmicas o microscopía.

Las medidas recomendadas para ensayos clínicos de NAC incluyen: 1) test estandarizados de reflejos autonómicos cardiacos, que son simples, específicos, sensibles, reproducibles y evalúan los cambios del intervalo R-R en el ECG en respuesta a maniobras clínicas simples (respiración profunda, Valsalva, etc.); 2) índices de variabilidad cardíaca y 3) ritmo cardíaco en reposo. Otros métodos como sensibilidad de baroreflejos, imágenes cardíacas y microneurografía requieren mayor infraestructura, personal capacitado y métodos complementarios más costosos.

EMPAREG RENAL

Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes

INTRODUCCIÓN

La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la enfermedad macrovascular y microvascular.  La enfermedad renal se desarrolla en aproximadamente el 35% de los pacientes con diabetes tipo 2 y se asocia con un aumento de la mortalidad. Estrategias intensivas de control glucémico han demostrado reducir los marcadores indirectos de complicaciones renales en pacientes con DM 2; Sin embargo, la evidencia de mejora en complicaciones renales avanzadas es limitado.

Empagliflozin, un inhibidor selectivo del cotransportador sodio-glucosa 2, reduce la hiperglucemia en pacientes con DM 2 mediante la reducción de la reabsorción renal de la glucosa, lo que aumenta la excreción urinaria de glucosa. El uso de empagliflozin se ha asociado con una disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes con DM 2, incluyendo aquellas con enfermedad renal crónica etapa 2 o 3a, y con reducciones en el peso y  presión arterial, sin aumentos en la frecuencia cardíaca.

En este estudio se muestran los resultados de un objetivo secundario pre-especificado del ensayo clínico  EMPA-REG, que fue examinar los efectos de empagliflozina en los resultados microvasculares y, en particular, la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares.

MATERIAL Y MÉTODO

La población del estudio incluyó a 7020 pacientes que tenían diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular establecida, y una tasa de filtración glomerular estimada (EGFR) de al menos 30 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal, calculada por formula MDRD. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir empagliflozina (dosis de 10 mg o 25 mg) o placebo una vez al día, además de la atención estándar.

-Outcome microvascular compuesto incluía la primera aparición de cualquiera de los siguientes: inicio de fotocoagulación de retina, hemorragia vítrea, ceguera relacionada con la diabetes, o incidencia y/o empeoramiento de la nefropatía.

-Outcome microvascular renal fue incidencia o empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria; duplicación de la creatinina sérica, acompañado de un FGe de ≤ 45 ml por minuto por 1,73 m2, calculado por fórmula MDRD; la iniciación de la terapia de reemplazo renal; o muerte por enfermedad renal).

RESULTADOS

El resultado microvascular compuesto ocurrió en 577 de los 4132 pacientes (14,0%) en el grupo empagliflozin y en 424 de los 2068 pacientes (20,5%) en el grupo placebo, una reducción significativa del riesgo relativo del 38%. Incidente o empeoramiento de la nefropatía ocurrió en 12,7% en el grupo empagliflozin Vs 18,8% en el grupo placebo (HR 0,61; IC 95%, 0,53- 0,70; P <0,001). Hubo una reducción del riesgo relativo en la progresión a macroalbuminuria del 38%. Duplicación de la creatinina sérica ocurrió en 1,5% pacientes en el grupo empagliflozina Vs 2,6% en el grupo placebo, una reducción significativa del riesgo relativo del 44%. Hubo una reducción del riesgo relativo de 55% en el inicio de terapia de reemplazo renal en el grupo de empaglifozina. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de incidencia de albuminuria. El perfil de acontecimientos adversos de empagliflozina en pacientes con insuficiencia renal al inicio del estudio fue similar a la reportada en la población general.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En pacientes con DM2 con alto riesgo CV, que recibieron empagliflozina además de atención estándar tenían un riesgo significativamente menor de eventos microvasculares Vs los que recibieron placebo, una diferencia que fue conducido por un menor riesgo de progresión de enfermedad renal. Los mecanismos detrás de los efectos renales de empagliflozina son probablemente multifactorial, pero los efectos directos vasculorrenales pueden desempeñar un papel importante. Empagliflozina reduce la reabsorción de sodio tubular proximal, aumentando de este modo la entrega de sodio distal a la mácula densa, que se ha demostrado para activar la retroalimentación tubuloglomerular, dando lugar a vaso dilatación aferente y una disminución en la hiperfiltración.

Otros efectos, tales como los de la rigidez arterial, la resistencia vascular, los niveles de ácido úrico en suero, y los sistemas neurohormonales sistémicas y renales, también pueden contribuir a las mejoras en la progresión de la enfermedad renal observada con empagliflozina.

La mayoría de los pacientes en este ensayo estaban recibiendo bloqueo fondo SRAA, por lo que los efectos renales de empagliflozina todavía eran evidentes incluso con el uso de estos agentes. Este hallazgo apoya el uso potencial de empagliflozina en combinación con bloqueadores del SRAA en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.

En conclusión, en pacientes con DM2 y alto riesgo de eventos cardiovasculares, el uso de empagliflozina se asoció con una progresión más lenta de la enfermedad renal que el placebo cuando se añade a la atención estándar.

CIRUGIA BARIATRICA EN PACIENTES CON DIABETES

Una de cada 3 personas en el mundo tienen sobrepeso y millones transcurren su vida haciendo dieta. La obesidad esta asociada a una constelacion de anormalidades multiorganicas,cardiometabolicas, los cuales son factores de riesgo par el desarrollo de seris complicacione tales como hipercolesterolemia,hipertension arterial,Sindrome Metabolico y diabetes mellitus tipo 2.

El 80% de los que logran bajar de peso con el tiempo lo recuperan, con una tasa de recurrencia de 10kg a los 10 años.

Loe efectos de la perdida de peso de hasta el 5%, mejora la sensibilidad multiorganica a nivel de higado,musculo esqueletico y tejido adiposo.Con adicional perdida de peso, la sensibilidad en tejido adiposo se acentua y perdidas progresivas de peso se producen cambios en la biologia del tejido adiposo celular como es la disminucion de sintesis de novo de lipidos, cambios en la matriz extracelular, con disminucion intrahepatico del contenido intracelular de trigliceridos y disminucion del volumen del tejido adiposo intra abdominal.

La creciente pandemia de OBESIDAD y DIABETES TIPO 2, demanda opciones terapeuticas mas efectivas para lograr un adecuado control metabolico y disminuirla morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes.

La CIRUGIA METABOLICA,constituye una herramienta innovadora,segura y eficaz que complementa pero no reemplaza los cambios de estilo de vida y tratamiento medico.

En el 2014 un grupo multidisciplinario de representantes de la Sociedad Argentina de Diabetes, Sociedad Argentina de Nutricion y Sociedad Argentina de Cirugia de la Obesidad, se reunieron para elaborar el I Consenso Argentino de Cirugia Metabolica.

La opinion de expertos basados sobre la evidencia cientifica disponible, proponen considerar a la cirugia metabolica, especificamente, al By pass en Y de Roux en el algoritmo trapeutico de pacientes con diabetes tipo 2 e IMC 30-35 kg/m2 que no logran adecuado control metabolico con tratamiento medico convencional.

Este consenso fue aprobado por los Comites de Eticas de las diferentes sociedades intervinientes en abril del 2015 y publicado a fines del ano pasado.

Haciendo un poco de historia, en 1991 el National Institutes of Healt indica a la cirugia bariatrica segun IMC y comorbilidade de riesgo.

En el 2007, se realiza en Roma la I Reunion Cumbre en Cirugia de la Diabetes  y consideran a la cirugia bariatrica como opcion terapeutica para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Los Standards Medical Care de la Asociacion Americana de Diabetes en el 2009,realizan por primera vez la indicacion de cirugia bariatrica en diabeticos tipo 2,obesos con mal control metabolico con tratamiento medico convencional.

En el 2011 el Possition Statement de la Federacion Internacional de Diabetes, acuerdan en la indicacion de cirugia bariatrica en diabeticos tipo 2 e IMC >30kg/m2 y en el 2013 la Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos y la Asociacion Europea de Estudio para la Obesidad recomiendan a la cirugia bariatrica en diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabolico e IMC >35kg/m2.

Como vemos las principales Sociedades han basado historicamente la indicacion de cirugia bariatrica segun el IMC y no seria un criterio adecuado ya que no considera la distribucion de masa grasa ni la composicion corporal por lo cual, es necesario, considerar otros criterios mas adecuados donde se valore el perfil metabolico del paciente para una eleccion mas adecuada.

La Seleccion del paciente se basa en Criterios de Inclusion Basicos, tales como:

• DMT2 ≥ 2 años de evolucion
• Edad ≤65 años
• HbA1c ≥8%
• Indicacion quirurgica por endocrinologo/diabetologo en conjunto con equipo quirurgico
• IMC 30-34.9KG/m2
• CC >102 cm en hombres y >88cm en mujeres
• Peptide C en ayunas >1ng/dl
• Compromiso y adherencia a la preparacion y seguimiento

Mas dos Criterios Mayores o Un Criterio Mayor y Dos Menores

Criterios Mayores

• Hipertension Arterial
• Dislipemia
• APP de Enf.Macro/Microvascular
• SAHOS moderada-severa

Criterios Menores

• Hiperinsulinemia
• Espesor de la capa intima media carotidea ≥ 1mm
• Historia familiar de eventos cardiovasculares
• EGHNA

RESOLUCION

REMISION: GLUCEMIAS MENORES AL NIVEL DEL DIAGNOSTICO SIN TERAPIA PARA DIABETES.

PUEDE SER:

PARCIAL HIPERGLUCEMIA MENOR AL NIVEL DEL DAIGNOSTICO SIN TERAPIA DURANTE AL MENOS 1 AÑO

COMPLETA RETORNO DE GLUCEMIAS NORMALES DURANTE 1 AÑO SIN TERAPIA

PROLONGADA REMISION COMPLETA QUE DURA MAS DE 5 AÑOS

RECURRENCIA GLUCEMIAS O hBa1C EN RANGO DE DM O NECESIDAD DE TERAPIA POST REMISION PARCIAL O COMPLETA

MECANISMOS DE REMISION

En forma inmediata post cirugia, el pasaje acelerado de alimentos hacia el intestino delgado despues de la alteracion de la anatomia normal del aparato gastrointestinal, se produce la liberacion de hormas gastrintestinales tales como grelina, peptide YY,GIP y GLP-1 que estimula la secrecion de Insulina,suprime Glucagon e induce saciedad.

Al progresar la perdida de peso, aumenta la sensibilidad insulinica con la mejoria sostenida en el control glucemico

Otros mecanismos de remission:

• Recirculacion y concentracion de acidos biliares
• Modificaciones en la microbiota intestinal
• Remodelamiento intestinal
• Gluconeogenesis intestinal
• Efectos de citoquinas inflamatorias

RECURRENCIA DE LA DM2

El 75% de los pacientes mantienen buen control metabolico

El 90% no require insulina

Hay un menor desarrollo de enfermedad macro y microvascular

El 80-100% de los pacientes suspenden o disminuyen la medicacion antidiabetica en el post operatorio inmediato

En el caso de ser necesario  control glucemico post cirugia con drogas, los ADOs usados deben ser neutros o beneficiosos sobre el peso tales como: METFORMINA,INCRETINAS e ISGLT2.

Como conclusion final debemos entonces, reconsiderar a la cirugia metabolica en el algoritmo terapeutico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e IMC 30-35kg/m2 e inadecuado control metabolico con tratamiento medico convencional, poniendo enfasis en la intervencion de un equipo multidisciplinario en la SELECCION, EVALUACION, PREPARACION Y SEGUIMIENTO de los pacientes

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015: 95-110 ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420

ACCORDION TRIAL

9 AÑOS DE SEGUIMIENTO DE LOS EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL  CONTROL GLUCÉMICO INTENSIVO DURANTE 3,7 AÑOS  DEL ACCORD

INTRODUCCIÓN:

La DM2 es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y la incidencia aumenta con el grado de hiperglucemia. Sin embargo, los grandes ensayos clínicos han dado resultados mixtos en la reducción de eventos cardiovasculares con el tratamiento intensivo de la glucemia. El estudio ACCORD  reportó aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en el grupo de tratamiento intensivo de la glucemia, aunque se desconocen las razones de estos hallazgos. El objetivo de este estudio es analizar el efecto a largo plazo del tratamiento intensivo de la glucemia, sobre la incidencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes que participaron del ACCORD, durante un seguimiento prolongado de 9 años.

MATERIAL Y METODOS:

Se invitó a los sobrevivientes del estudio ACCORD a participar del seguimiento (ACCORDION), durante el cual los participantes fueron tratados según criterio del médico de cabecera. Se analizaron los resultados cardiovasculares según el grupo de tratamiento asignado originalmente.

RESULTADOS:

El 84 % de los participantes ingresaron al seguimiento (n: 8.601). Al final del mismo, el promedio de HbA1c en el grupo de pacientes asignados originalmente a tratamiento convencional fue de 8 % y de 7.8% para el grupo intensivo (p 0,005). A diferencia del ACCORD intervención, en el estudio de seguimiento hubo similar aumento de peso y tasas de hipoglucemias severas.

Con respecto al Objetivo 1º( MT cardiovascular, IAM y ACV no fatal), MT por cualquier causa, ACV e IAM no fatal , hospitalización por IC y revascularización , el tratamiento intensivo tuvo un efecto neutro comparado con el tratamiento convencional. Persistió el aumento de MT cardiovascular en un 20%, aunque más atenuada con respecto a la fase activa del ACCORD que fue del 49%.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El tratamiento intensivo de la glucemia a largo plazo muestra un efecto neutro en el objetivo 1º y 2º. Durante la fase de seguimiento desapareció el aumento de mortalidad por todas las causas en el grupo de pacientes que fueron asignados originalmente al tratamiento intensivo, a pesar de mayor mortalidad durante la fase activa. La tasa de MT cardiovascular disminuyó durante el seguimiento con el tratamiento intensivo, pero continúa siendo significativamente mayor.

Es tranquilizante no seguir teniendo efectos a largo plazo, a pesar que no se sabe que aumentó la mortalidad durante la fase activa.

Estos hallazgos sugieren que en DM2 con factores de riesgo cardiovascular los principales beneficios del tratamiento intensivo de la glucemia no son los cardiovasculares. Por lo que se debería individualizar los objetivos glucémicos según el estado general de salud del paciente.

FUENTE: 

Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group. Diabetes Care 2016 Jul; 39 (7): 1089-1100.