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CONSENSO SOBRE EL MANEJO DEL RIESGO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN DIABETICOS TIPO 1 TRATADOS CON INHIBIDORES DEL CO-TRANSPORTE SODIO GLUCOSA

La insulinoterapia intensificada continúa siendo la única opción  efectiva en el tratamiento de DM1. Sin embargo el temor a las hipoglucemias y la ganancia de peso son las principales barreras en la terapia con insulina. Existe gran interés y una necesidad insatisfecha  en las terapias adjuntas en DM1 que mejoren el control glucémico sin riesgo de hipoglucemia o aumento de peso.

La mayoría de las terapias aprobadas en DM2 no son efectivas en DM1 Una novedosa  estrategia   es la adición de SGLT-2 al tratamiento con insulina. Estos agentes son cada vez más usados en DM1 y están en revisión  por FDA y la Agencia Europea de Medicina. Se esperan las decisiones para éste año sobre sotagliflozina, Dapagliflozina e Ipragliflozina. Los estudios realizados en DM1 mostraron beneficios con el uso de estas drogas:

-Dapagliflozina: Reduce  HbA1c 0,4% a los 6 meses, 0,3 % a los 12 meses.  Mejora tiempo en rango, logra reducción en la  dosis diaria  total 11% y moderada pérdida de peso (3,2% a los 6 meses y 3,5% a los 12 meses).

-Empagliflozina : Reduce  HbA1c  0.28% , 0,54% y 0,54% con 2,5mg, 10mg y  25mg  respectivamente, sin aumento de hipoglucemia, con disminución significativa de  peso,  de Presión Arterial  y dosis de insulina

-Sotagliflozina: mostro resultados similares

Estos fármacos aumentaron tiempo en rango sin aumentar tiempo en hipoglucemia ni hipoglucemia severa y  estudios que evaluaron calidad de vida mostraron  beneficios significativos con  I-SGLT.

A pesar de los efectos beneficios  en control glucémico y reducción de peso corporal, el uso de estos fármacos en DM tipo 1 mostró aumento  del  riesgo de desarrollar Cetoacidosis  Diabética dosis dependiente y CAD euglucemica  que retrasa el diagnóstico y tratamiento.

En junio de 2018 la conferencia Internacional sobre avances tecnológicos y tratamiento para Diabetes  ATTD  elaboro recomendaciones para el uso seguro de SGLT-2 en DM1. Definió factores de riesgo para CAD, criterios de elección de pacientes a tratar con SGLT  y conductas a tomar frente al riesgo de CAD.

 

Factores de Riego para Cetoacidosis Diabética

 

tabla 1

Criterios para elegir pacientes  candidatos al tratamiento con I-SGLT

  • Edad mayor a 18 años.
  • Adherencia al tratamiento indicado.
  • Habilidad para realizar las medidas de autocuidado.
  • Cumplimiento de AMG / Uso de MCG según prescripción.
  • Habilidad para realizar monitoreo de cetonas según indicación.
  • Haber recibido educación y entrenamiento sobre medición de cetonas y toma de conducta según los resultados
  • Tener acceso a insumos para medición cetonas.
  • Tener acceso a atención médica  inmediata si  presenta aumento de cetonas en sangre u orina.
  • No usar Alcohol o drogas ilegales.
  • No presentar alteraciones de conciencia.
  • No estar embarazada con planificando un embarazo

 

Cetosis o CDA y la correspondiente acción indicada

Tabla 2 bis

 

Educación

  • Los pacientes deben recibir educación y entrenamiento:
  • Causa de CAD y síntomas.
  • CAD euglucemica.
  • Importancia en la monitorización de cetonas.
  • Uso del monitoreo de cetonas, entrenamiento sobre testeo y  acción frente a cetonas elevadas.
  • Protocolo de manejo de la cetosis.
  • Guías sobre cuando realizar la consulta médica
  • A profesionales:
  • Adquirir conocimientos sobre usos y riesgos asociados al uso de I-SGLT.
  • Conocer criterios de selección.
  • Entrenamiento y educación del paciente.
  • Posibilidad de CAD euglucemica.

Estrategias de tratamiento. Protocolo de Stich

  • Suspender uso de I-SGLT
  • Uso de insulina
  • Ingesta de hidratos de Carbono
  • Hidratación

Conclusión

El uso  de I-SGLT es una terapia prometedora en DM1.  Han demostrado que  mejora control  glucémico, tiempo en rango,  calidad de vida y logra pérdida de peso.

Los beneficios CV y renales observados en DM2 deberían ser más estudiados en DM1.

Las estrategias para mitigar  el riego CAD son vitales para el uso seguro de I.SGLT.

Dra. García Beatriz

Medica del Servicio de Diabetes del Hospital Córdoba

 

TECNOLOGÍA EN EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 1 – ESTADO ACTUAL Y FUTURO

6Alrededor de un 5-10% de los casos de diabetes (DM) son tipo 1. En las últimas tres décadas, el manejo de la DM se vio beneficiado por las nuevas tecnológicas, siendo testigos, en la actualidad, de las innovaciones a una escala sin precedentes.

Esta revisión comenta acerca de la tecnología en diabetes ya establecida y nueva en el manejo de la DM 1.

Dispensación de insulina:

Durante años, la terapia con insulina convencional se basaba en el uso de 1 a 2 aplicaciones diarias junto a mediciones de glucemia capilar o glucosa en orina diaria. A partir del Estudio DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) el paradigma del tratamiento cambió a una terapia intensiva con insulina (pens o infusores) y monitoreo de glucemia capilar frecuente.

Pens de insulina:

Vigentes desde 1981. Actualmente en algunos mercados mundiales se encuentran:

  • pens con funciones de memoria (p.e. HumaPen Memoir, Eli Lilly, and NovoPen Echo, Novo Nordisk): Ayudan a recordar dosis y tiempo desde la última aplicación.
  • Pens que rastrean inyecciones pasadas
  • Pens con bluetooth (BT) que rastrean dosis y envían la info vía BT al Smartphone

Bombas de insulina:

Disponibles desde los años 70´s y de manera más amplia desde los 90´s. El uso ampliado resultó de la mejora tecnológica, de los análogos ultrarápidos de insulina y de los beneficios en salud demostrados en estudios. Comenzó a ser cubierto por sistemas de salud público y privado, lo cual aumentó más su uso. La disponibilidad y uso varía muchos según los países. En occidente, el  40 -60% de los Diabéticos tipo 1 utiliza infusor de insulina.

Los infusores modernos tienen calculador de bolo, distintos perfiles de bolos y dosis basales temporales. El uso de estas funciones avanzadas mejoran los resultados glucémicos.

Monitoreo de glucosa:

Mediciones glucémicos capilares:

Es el método más utilizado.  Algunos glucómetros permiten calcular el bolo de insulina

Monitoreo continuo de glucosa (MCG):

Un paso importante en el campo del monitoreo. Los dispositivos se pueden utilizar solos o integrados a infusores o celulares. La lectura puede ser en tiempo real o ante el scaneo de la información.

Los sistemas de MCG en tiempo real muestras lecturas glucémicas a intervalos regulares y ante hipo/hiperglucemias, así como también ante excursiones rápidas de glucosa.

El sistema flash (2014), reporta niveles de glucosa solo ante el escaneo del paciente (con lector o celular). No tiene alarmas. Calibrado de fábrica, no requiere de recalibración por el usuario

Son mínimamente invasivos y tienen una vida media de 6-14 días.

Los sensores implantables, duran hasta 6 meses, disponibles en Europa. Requieren de una cirugía mínimamente invasiva por un médico entrenado.

El MCG, es en la actualidad, parte de los estándares de cuidado en DM 1. En 2017, un estudio de registro alemán/austríaco junto a otro de USA, sugirió que es del 18,4% y 21,7% respectivamente.

La diferencia media en la precisión de los MCG de última generación es solo del 8-14% (vs laboratorio standard), siendo menor frente a hipoglucemias y ante cambios bruscos de glucemia.

La tecnología alcanzó la marca esperada suficiente para permitir ajustes de insulina sin tener que confirmar con AMG.

Suspensión automática de insulina

2009 – Paradigma Veo

2013 – MiniMed 530 G

Interrumpen la infusión de insulina frente a valores glucémicos predefinidos (sensor) – 2 hs

Es más seguro y reduce la frecuencia y duración de todas las hipoglucemias (nocturnas).

Suspensión predictiva de insulina (SMART GUARD)Interrumpe la infusión de insulina cdo se predice (30 min) hipoglucemia (a través de un algoritmo) – reanuda ante la elevacion (no esperando necesariamente las 2 hs)

2015 – MiniMed 640 G

Reducción en la duración de eventos hipoglucémicos nocturnos.

Circuito cerrado de infusión de insulina (páncreas artificial o sistema de infusión automática de insulina) (AUTO MODE)

2016 – MiniMed 670

Toma decisiones para lograr gluc promedio (120 mg/dL)

En períodos interprandiales – pequeños bolos correctores

Manejo de datos

 

Descarga de datos

Para manejo por profesionales o pacientes. Permite descargar y analizar datos del infusor o sensor. Sin embargo, son pocos los pacientes que lo hacen regularmente.

Monitoreo remoto

Sistemas que envían información continua a la nube, permitiendo la participación de terceros (recibir alertas, etc).

Apps mobiles

Alrededor de 165.000 apps de salud general y 1.100 apps específicas en diabetes.

Mejorarían el auto-manejo.

Trabajo en marcha y futuro

 

Sistemas para tomas de decisiones

Recomendaciones de dosis óptimas calculadas por sistemas algorítmicos.

Infusión de insulina intraperitoneal

Permitiría una acción y absorción más rápida de insulina (más fisiológica).

Las limitantes son el riesgo de complicaciones, altos costos y limitada evidencia clínica.

Plataforma con puerto simple

Sensor de glucosa + infusor de insulina a través de la misma plataforma.

Páncreas artificial bihormonal

Dispensan glucagon  (ante hipoglucemias) + insulina (pequeñas infusiones, junto a glucagon para evitar hipo o de manera más agresiva, contrarestando el efecto del glucagon).

Páncreas bioartificial

 

Islotes encapsulados

Tienen la habilidad inherente de liberar insulina en respuesta a glucosa.

Para evitar el uso de inmunosupresores, se encapsulan los islotes en una matriz semipermeable y biocompatible que permiten el paso de pequeñas moléculas como glucosa, insulina y oxigeno pero no de células inmunológicas y Ac.

Son dispositivos intravasculares que contienen capilares artificiales y se conectan al sistema circulatorio del huesped vía anastomosis vasculares, creando un shunt intravascular

Insulina encapsulada en matrices poliméricas

En este caso la insulina se libera en respuesta a hiperglucemia. No hay datos en humanos.

Conclusiones

La tecnología en diabetes está mejorando el manejo en DM 1.Innovaciones en la medición de glucosa y en la administración de insulina ha reducido la carga en el autocuidado y otorgó mejores resultados.

En la próxima década, las tecnologías avanzadas se convertirán en los estándares de cuidados en DM 1.

El páncreas artificial y las estrategias de insulina “inteligente” tomarán mucho más tiempo para demostrar seguridad y eficacia en humanos.

Dra. Lozano María Eugenia – Médica del Servicio de Diabetes del Hospital Córdoba

ANTIDIABETICOS NO INSULINICOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA

Es de publico conocimiento que la asociación entre diabetes (DM) y enfermedad cardiovascular (ECV) predispone a padecer algún evento cardiovascular mayor (MACE), como son el infarto de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) o la mortalidad cardiovascular (MTCV). Distintas sociedades cientificas proponen una hemoglobina glicosilada (Hba1c) < 7% para disminuir estos eventos.

 

Por otro lado, sólo unos pocos agentes antidiabéticos han demostrado disminuir el riesgo de MACE independientemente de la reducción de la Hba1c. En este artículo se evalúa el efecto de distintos fármacos hipoglucemiantes sobre la DM y ECV estable.

 

 

ANTIDIABETICOS CON EFECTO BENEFICIOSO

 

1.- Empagliflozina (EMPAREG) se demostró un descenso del 14% de los MACE a expensas de la reducción de la MTCV en un 38%, sin efectos adversos importantes. En pacientes de edad avanzada, con comorbilidades importantes o internados, usar con precaución por el riesgo de depleción de volumen y cetoacidosis diabética euglucémica.

 

2.- Canagliflozina (CANVAS) se demostró descenso del 14% de los MACE, sin reducción significativa de los outcomes por separado. Además hubo disminución significativa de la internación por insuficiencia cardiaca (ICC – 33%). Se encontró un aumento significativo de la tasa de amputaciones distales en MMII en el grupo de canagliflozina. En pacientes de edad avanzada, con comorbilidades importantes o internados, usar con precaución por el riesgo de depleción de volumen y cetoacidosis diabética euglucémica.

 

3.- Liraglutide (LEADER) se demostró reducción del 13% de los MACE a expensas de disminuir la MTCV (22%). Además redujo la mortalidad por todas las causas (15%), sin efectos adversos importantes.

 

4.- Semaglutide (SUSTAIN-6) demostró reducir en 26% el riesgo de MACE a expensas de disminuir el riesgo de ACV (39%). Se observo un aumento del riesgo de retinopatía en el grupo de semaglutide.

 

5.- Exenatide-LAR (EXCSEL) no hubo reducción significativa del MACE ni sus componentes por separado, aunque si redujo la mortalidad por todas las causas (14%)

 

6.- Lixisenatide (ELIXA) no demostró superioridad frente a placebo, pero tampoco inferioridad.

 

Se aguardan resultados de Declare (Dapagliflozina) y Vertis (ertugliflozina) para determinar si los resultados de los I-SGLT2 son efectos de clase o de las drogas en particular.

 

ANTIDIABETICOS CON EFECTO NEUTRO

 

 

1.- Pioglitazona: en el ensayo PROACTIVE demostró reducir significativamente en un 16%  el outcome 2° (MT por todas las causas + ACC e IAM no fatal) con aumento en las internaciones por ICC (40%). En el estudio IRIS, redujo el riesgo de IAM y ACV no fatal en un 24%.

 

2.- Saxagliptina (SAVOR – TIMI) encontró no inferioridad pero no superioridad frente a placebo. Hubo aumento de las internaciones por ICC (27%)

 

3.- Sitagliptina (TECOS) al igual que el anterior, no inferior pero no superior a placebo. Sin aumento significativo de reacciones adversas.

 

4.- Alogliptina (EXAMINE) no inferior pero no superior a placebo.

 

 

ANTIDIABETICOS QUE PLANTEAN DUDAS

 

1.- Metformina (UKPDS -34) reducción de 39% del riesgo de IAM. Se critica el hecho de que los pacientes eran de reciente diagnostico (no comparable con otros trials) y, por otro lado, la analizaron contra terapia convencional  (dieta y ejercicio) y no versus otros fármacos.

 

2.- Acarbose (Stop- NIDDM) demostró reducir los eventos CV en un 49% y el IAM en un 91%. Se critica el hecho de que los pacientes reclutados eran pre-diabéticos (no comparable con otros trials) y además hubo una alta tasa de abandono del estudio por efectos adversos gastrointestinales.

 

3.- Sulfonilureas: no existen estudios que demuestren su seguridad CV. Además promueven hipoglucemias y aumento de peso, los cuales son factores de riesgo CV.

 

 

POSICIONAMIENTO DE LA SOCIEDAD

 

  • En pacientes con DM2 y ECV, los fármacos debe elegirse según los efectos beneficiosos sobre los ECV en los ensayos de Fase III y posteriores a la comercialización. Por lo que, la mejora del control glucémico y la ↓de la morbi- mortalidad CV deberían ser objetivos principales en el tratamiento de la DM2

 

 

  • Hasta ahora, los I-SGLT2 empagliflozina y canagliflozina, y los AR-GLP1 liraglutida y semaglutida redujeron los ECV en estudios adecuadamente potenciados con tratamiento cardiovascular concomitante contemporáneo en pacientes con ECV establecida, (enfermedad coronaria estable, con exclusión de SCA reciente). Para canagliflozina, el beneficio neto está restringido por una mayor tasa de amputaciones. Semaglutide → pendiente aprobación

 

  • Por lo tanto, actualmente empagliflozina y la liraglutida se pueden considerar opciones de tratamiento preferidas. Incluso, las guías europeas 2016 sobre prevención de la ECV recomiendan que en los pacientes con DM2 y ECV, un inhibidor de SGLT2 se debe incluir tempranamente en el tratamiento para reducir la MT total y CV (recomendación de Clase IIa).

 

Dra. Jimena Itria – Médica del Servicio de Diabetes del Hospital Córdoba

ESTUDIO EXSCEL

EFECTOS DE EXENATIDE UNA VEZ A LA SEMANA SOBRE OUTCOMES CARDIOVASCULARES EN DIABETES TIPO 2

El riesgo de MUERTE POR CUALQUIER CAUSA entre personas con diabetes tipo 2 es dos veces más que en la población general, y el riesgo de MUERTE DE CAUSAS CARDIOVASCULARES, es cuatro veces más que en la población general.

La mejoría en el control glucémico ha sido ampliamente demostrado que mejora outcomes microvasculares, pero los efectos beneficiosos  sobre los macrovasculares es aun incierto.

La fórmula EXENATIDE, semanal, inyectable, de liberación prolongada, un agonista del receptor de GLP-1 aprobado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 , ha sido demostrado a disminuir la glucemia e inducir modestas disminuciones en el peso corporal, tensión arterial y perfil de lípidos.

El EXCEL es un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo que se desarrollò en 687 sitios y 35 países.

El 70% de los pacientes enrrolados habían tenido algún evento cardiovascular previo, ya sea coronariopatía,enfermedad isquémica cerebral ó enfermedad arterioesclerótica periférica.

Los pacientes fueron randomizados a recibir inyecciones semanales subcutáneas de exenatide 2mg ó placebo semanal.

OUTCOMES

El outcome primario fue definido como el primer evento de cualquier componente del outcome compuesto por muerte de causa cardiovascular, IAM no fatal,ACV no fatal.

Outcomes secundarios incluían muerte por cualquier causa, muerte de causa cardiovascular y el primer evento de IAM fatal ó no fatal, ACV fatal o no fatal, hospitalización por síndrome coronario agudo y  hospitalización por insuficiencia cardíaca,

RESULTADOS

Del total de pacientes, 14752 pacientes fueron randomizados desde junio del 2010 a septiembre del 2015. 7356 pacientes fueron asignados a recibir exenatide y 7396 a recibir placebo.

Al ingreso, el tiempo promedio de duración de la diabetes fue de 12 años, el promedio de HbA1c de 8% y 2389 pacientes (16.2%) tenían historia de insuficiencia cardíaca.

El tiempo promedio de seguimiento fue de 3.2 años, similar en los dos grupos. La duración media de exposición al régimen del estudio fue de 2.4 años en el grupo con exenatide y 2.3 años en el grupo placebo.

CAMBIOS EN LOS FACTORES DE RIESGO

A los 6 meses, la HbA1c fue 0.7 % más baja en el grupo con exenatide que en el grupo placebo, lo mismo sucedió con el peso (diferencias de -1.27kg), tensión arterial sistólica (-1.57mmHg), LDL colesterol (-1.5mg/dl) y triglicéridos (-1.8mg/dl ) con respecto a tensión arterial diastólica, los valores más altos fue en el grupo exenatide más que en el grupo placebo (diferencia de 0.25mmHg y frecuencia cardíaca (diferencia de 2.51 latidos/min).

OUTCOMES CARDIOVASCULARES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS

El outcome primario ocurrió en 839 pacientes (11.4%; 3.7 eventos /100 personas/año) en el grupo con exenatide y en 905 de 7396 pacientes (12.2%; 4.0 eventos/100 personas/año en el grupo placebo), indicando que exenatide administrado semanalmente no fue inferior a placebo con respecto a seguridad pero tampoco superior a placebo con respecto a eficacia.

El riesgo de muerte por cualquier causa fgue 6.9% en el grupo con exenatide y 7.9% en el grupo placebo. Esta diferencia no fue considerada ser estadísticamente significativa.

Las causas de muerte adjudicadas como cardiovasculares fue en 45.4% de los pacientes en el grupo con exenatide y en un 41.3% en el grupo placebo.

Los índices de IAM fatal y no fatal, ACV fatal y no fatal y otros outcomes secundarios no difirieron significativamente entre los dos grupos

No hubo diferencias clinicas relevantes en la incidencia de eventos adversos serios o eventos de interés clínico entre los dos grupos de tratamiento.

En resumen, los resultados demuestran que exenatide de liberación extendida administrado semanalmente en pacientes con diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular no causó incremento en el riesgo cardiovascular total principalmente en pacientes mayores de 65 años con complicaciones crónicas previas según el análisis de los subgrupos.

Fuente:  Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377:1228-1239 September 28, 2017

Dra. Silvana Solis

Médica del Servicio de Diabetes del Hospital Córdoba

ESTUDIO CANVAS

CANAGLIFLOZINA EVENTOS CARDIOVASCULARES Y RENALES EN DIABETES TIPO 2

Introducción:

La DM2 se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV)  y renales. El uso de los inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (I-SGLT2) resulta en efectos favorables no solo en la glucemia, sino también en presión arterial, peso y albuminuria. El Programa CANVAS comprende 2 ensayos (CANVAS+CANVAS-R) que fueron diseñados con el objetivo de evaluar la seguridad cardiovascular y eficacia de Canagliflozina.

Material y Métodos:

Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Los dos ensayos involucraron un total de  10.142 pacientes, que  fueron asignados al azar  a recibir Canagliflozina versus Placebo. El seguimiento promedio fue de 3.9 años.

Criterios inclusión: DM2 con HbA1c ≥7 % y ≤10,5%, > 30 años con antecedentes de ECV o  >50 años con 2 o más factores de riesgo CV: DM de más de 10 años de evolución, TAS > 140 mmHg con tratamiento antihipertensivo, tabaquismo activo, micro y macroalbuminuria, HDL < 38, eGFR  > 30 ml/min.  Objetivo Primario: compuesto de muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente cerebrovascular no fatal.

Resultados

La edad media fue de 63 años, el 35,8% eran mujeres, la duración media la diabetes fue de 13,5 años, 65,6% tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, el promedio de eGFR 76,5 ml por minuto. La diferencia media en el nivel de hemoglobina glicosilada entre el grupo canagliflozina y el placebo  fue de -0,58%, la diferencia media en el peso fue de -1,60 kg, y la diferencia media en la presión arterial sistólica -3,93 mm Hg  (P <0,001).

Objetivo Primario

Canagliflozina  comparada con placebo tuvo reducción del objetivo primario con un HR 0,86; p <0,001 para la no inferioridad; p = 0,02 para superioridad. No hubo diferencia significativas en IAM no fatal, ACV no fatal y MT CV.

Objetivo Secundario

Hubo una reducción del 33 % del riesgo de internación por ICC, una reducción del 22 % del compuesto de muerte cardiovascular + ICC. La progresión de la albuminuria se redujo con canagliflozina en un 27 %. El compuesto renal (reducción sostenida del 40% de eGFR, la necesidad de terapia de reemplazo renal o muerte por causas renales) se redujo con canagliflozina con un HR 0,60; IC del 95%, 0,47 a 0,77.

Reacciones Adversas

Hubo un mayor riesgo de amputación de dedos de los pies, pies o piernas con canagliflozina que con Placebo (6,3 vs 3,4 participantes con amputación por 1000 pacientes-año). El mayor riesgo de amputación ocurrió entre los pacientes con antecedentes de amputación o Enfermedad vascular periférica.

Hubo mayor riesgo de fracturas pero no en CANVAS-R. Mayor riesgo con canagliflozina de infecciones micóticas genitales en hombres y mujeres, mayor depleción de volumen y diuresis osmótica. No se detectaron mayores riesgos de hipoglucemia, hiperkalemia, daño renal agudo, pancreatitis, Malignidades o tromboembolismo venoso con canagliflozina.

Conclusiones

Canagliflozina disminuyó en un 14 % el objetivo 1º (compuesto de muerte cardiovascular, IAM y ACV no fatal) en pacientes con  DM2 con alto riesgo cardiovascular. Sin embargo hubo un efecto neutro en los 3 componentes del objetivo 1º por separado.

Canagliflozina disminuyó el 33 % de  los riesgos de internación por ICC. Hubo una reducción del 27 % de la progresión de albuminuria. La evidencia definitiva sobre los efectos de Canagliflozina en los resultados renales  será provista por el estudio CREDENCE  el cual está en curso.

Se cree que los I-SGLT2  tienen efectos pleiotrópicos al lograr un mejor control de la glucemia, disminución de la tensión arterial, disminución de la presión intraglomerular, disminución de la  Albuminuria, y de la sobrecarga de volumen.

Canagliflozina aumentó casi 2 veces el riesgo de amputación principalmente de dedos del pie o  metatarso. Se desconoce el mecanismo y se requiere precaución en pacientes con riesgo amputación.

Canagliflozina aumentó el riesgo de fracturas óseas.

En resumen, en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular, Canagliflozina tuvo menor riesgo de  eventos cardiovasculares mayores  pero mayor riesgo de amputación.

Fuente: Neal B et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017 Jun 12

Dra. Silvana Romero (Médica del Servicio de Diabetes Hospital Córdoba)

NUEVOS HORIZONTES EN EL ENTENDIMIENTO DE LAS CAUSAS Y EL MANEJO DEL PIE DIABÉTICO: REPORTE DEL REINO UNIDO 2017

descargaLa incidencia y prevalencia del pie diabético sigue siendo un problema frecuente. La presencia de neuropatía con o sin enfermedad vascular periférica incrementa el riesgo de ulceración e infección. Como resultado, el 85% de las amputaciones van precedidas por úlcera.

 

Durante muchos años, se estandarizó que el tratamiento de las úlceras debe ser una combinación de apropiado debridamiento de tejidos, descargas, antibióticos y mejoramiento de la circulación sanguínea. Sin embargo, la mejor forma de realizar descargas permanece incierta, las opciones de antibioticoterapia siguen debatiéndose y las revascularizaciones dependen de la disponibilidad local.

 

Nuevos horizontes en la comprensión de la microbiología del Pie Diabético

Microbiología y diagnóstico actual de las úlceras

La duración y profundidad de la úlcera se correlacionan positivamente con diversidad microbiológica y se asocian a patógenos específicos.

Muestra y diagnóstico de bacterias

Se utilizan signos y síntomas clínicos, biopsia tisular y aspiración de secreciones-cultivo.

Técnicas microbiológicas moleculares no dependientes del crecimiento en cultivo (anaerobios) – gen RNA 16S.

Problemas asociados a la resistencia antibiótica

Las bacterias multi-resistentes son un problema mayor en salud. El tratamiento puede resultar difícil, costoso y a veces imposible. Uno de los factores claves que promueve la resistencia antibiótica es la cronicidad.

Bacteriófagos

Son virus que actúan y matan las bacterias. Son una alternativa promisoria y están resurgiendo debido a su alta especificidad, capacidad para autoreplicarse in situ, y capacidad de penetrar el biofilm. Se están llevando a cabo múltiples estudios en bacteriófagos contra stafilococos, Pseudomonas, E. coli.

 

“Teledetección” (Remote sensing) en el manejo del Pie diabético

En comparación con los métodos clínicos de asesoramiento actuales, la evolución de las técnicas innovadoras permite detectar tempranamente neuropatía y angiopatía.

Las guías recomiendan examen al menos anual de neuropatía y enfermedad arterial periférica. Sin embargo, la evidencia demuestra una eficacia baja.

Medición de la temperatura cutánea

Es considerada uno de los indicadores más confiables de perfusión cutánea. El monitoreo termográfico infrarrojo podría ser un método efectivo que predice la viabilidad tisular en el Pie Diabético.

Hasta 7 días antes de la aparición de úlcera hay un incremento marcado de temperatura asociada a estrés tisular e inflamación subclínica.

Esto sugiere que el monitoreo diario de la temperatura podría prevenir la úlcera de Pie Diabético en población de riesgo.

Sin embargo faltan criterios de referencia estandarizados, en parte, por la variación en la temperatura que hay en pacientes con DBT (microangiopatía), niveles de ejercicio físico y cambios en la temperatura ambiente.

A pesar de las limitaciones, recomiendan tomar la temperatura en la misma zona de ambos pies y la diferencia >2.2º significaría un precursor de estrés tisular e inflamación subclínica.

Actualmente se utiliza en la práctica para detectar diferencias de temperatura entre un pie y otro en Charcot. La evidencia emergente sugiere que podría utilizarse como método de automonitoreo del Pie diabético.

Imagen hiperespectral

Determina la saturación de oxígeno en los tejidos y detecta cambios tempranos en la microcirculación del pie diabético. Con una sensib 95% y una especif 80%, detecta cambios isquémicos y procesos inflamatorios 58d previos (en promedio) a que los cambios cutáneos preulcerativos se conviertan en evidencia clínica.

También se evaluó como herramienta para predecir la potencial curación de una úlcera                               en pie diabético.

MolecuLight

Es un dispositivo de imagen fluorescente portátil que identifica la presencia bacteriana y la distribución en y alrededor de la herida.

Puede servir como guía para el tto y el monitoreo de la evolución de la úlcera.

Tecnología “vestida”

Es otro campo que está evolucionando. Los podómetros motivarían al paciente a contar sus pasos y a controlar evidencia de trauma tisular luego de la caminata.

Esta intervención les haría reconocer el límite del nivel de actividad.

Robots de exoskeleton humano

Están en desarrollo. Son sensores de fuerza incorporados en el zapato y bastones para personas con dificultades en la marcha.

PulseFlowDF

Es un dispositivo de descarga que llevó el concepto del monitoreo de la actividad física a otro nivel. Se complementa con un sofware que le permite al médico capturar datos sobre el uso del dispositivo de descarga. Los trabajos sugieren que los pacientes con úlceras son más activos de lo que admiten ser.

 

Aspectos psicológicos y de comportamiento del Pie Diabético y su manejo: Causas y consecuencias

No hay duda que la enfermedad del pie diabético produce consecuencias psicológicas y del comportamiento. Los datos sugieren que 1/3 de los individuos son ansiosos o depresivos. La tasa de morbilidad psicológica es mayor en Charcot. La calidad de vida está significativamente alterada en pacientes con ulcera (curada o no) en comparación con otros pacientes sin ulceras.

Se sabe que los aspectos psicológicos y del comportamiento son factores que influyen en los resultados de una úlcera. Paradójicamente, las intervenciones siguen apuntando solo a la educación del paciente.

 

Pie diabético: Evaluando las fortalezas y debilidades de los estudios reportados

La evidencia de buena calidad es escasa. En sistemáticas revisiones (IWGDF) se hace hincapié en la urgente necesidad de alta calidad en esta área. No hay falta de guías sobre principios generales pero si se requiere de abordajes más estandarizados.

Recientemente, un subgrupo del IWGDF publicaron guías sobre los items fundamentales a tener en cuenta cdo se establece un estudio en prevención o manejo del Pie Diabético.

 

Conclusión

La prevención y el manejo de las úlceras del pie diabético son un problema complejo que requiere de complejas soluciones.

Es tiempo, como recomienda NICE (National Institute for Health and Care Excellence), de apuntar a los aspectos psicológicos, factores del comportamiento y también tecnológicos con una visión que permita alcanzar mejorías costo-efectivas.

descarga

NEUROPATÍA DIABÉTICA – Position Statement ADA

F1.mediumPosition statement American Diabetes Association

Diabetes Care 2017;40:136-154 / DOI: 10.2337/dc16_2042

 

La neuropatía diabética (ND) es la complicación crónica más prevalente de la diabetes. Comprende un grupo heterogéneo de condiciones cuyas manifestaciones clínicas dependen del sitio del  sistema nervioso implicado. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de la ND es importante por lo siguiente:

  • La ND es un diagnóstico de exclusión.
  • Existen múltiples opciones terapéuticas.
  • Hasta un 50% de los pacientes con ND son ASINTOMÁTICOS.
  • El reconocimiento y manejo adecuado de la ND Autonómica puede mejorar los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.

Entre las distintas formas de ND, la polineuropatía simétrica distal (PNSD) y la neuropatía autonómica, particularmente la neuropatía autonómica cardíaca (NAC) son las más estudiadas.  Los pacientes con pre diabetes también pueden desarrollar neuropatía de manera similar a la ND. Debido a la falta de tratamientos que actúen sobre el nervio dañado, la prevención es la clave en el manejo de estos pacientes.

VER Tabla 1- Clasificación de ND.

PREVENCIÓN

Recomendaciones

  • Optimizar el CONTROL GLUCÉMICO lo más pronto posible, para prevenir o retrasar el desarrollo de PNSD y NAC en pacientes con DM1. A
  • Optimizar el CONTROL GLUCÉMICO para prevenir o retrasar la progresión de PNSD y NAC en pacientes con DM2. B
  • Considerar un ENFOQUE MULTIFACTORIAL tratando la glucemia entre otros factores de Riesgo para prevenir la NAC en ptes con DM2. C

Control Glucémico

POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL

La mejoría del control glucémico en personas con DM1 reduce drásticamente el riesgo de PNSD (↓78% RR) vs 5-9% en pacientes con DM2. En el estudio ACCORD se objetivo una modesta pero significativa reducción del riesgo de PNSD en DM2 con seguimiento a 5 años. Las diferencias entre DM1 y DM2 se deben a que en estos últimos existen  múltiples comorbilidades asociadas, polifarmacia, hipoglucemia, ganancia de peso  que contrarrestan el efecto beneficioso del buen control glucémico. Por otro lado, en pacientes con DM2 suele existir un período importante de hiperglucemia asintomática previa al diagnóstico de la enfermedad.

 

NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA

En el estudio DCCT/EDICT se objetivó que el control intensivo de glucemia disminuyó el riesgo de NAC (45%y 31% respectivamente). En DM2 el control glucémico no disminuyó sustancialmente el riesgo de NAC. El enfoque MULTIFACTORIAL podría disminuir el riesgo hasta en un 60%.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Los mejores modelos hasta la fecha con respecto a la intensificación de los cambios en el estilo de vida son: DPP – Steno 2 – the Italian supervised treadmill study –  the University of Utah type 2 diabetes study. El ultimo studio ha reportado recientemente regeneración de las fibras nerviosas en pacientes con DM2 incluidos en programas de actividad fisica comparados con pacientes que recibian cuidados estandar.

POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL

Es la complicación crónica más frecuente, comprende el 75% de los casos de ND. Se define como la presencia de síntomas y signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes una vez excluidas otras causas. Estudios experimentales sugieren que la fisiopatogenia es multifactorial, aunque la etiología permanece incierta y se cree que el estrés oxidativo y la inflamación en el contexto de la disfunción metabólica provocarían el daño en las células nerviosas.

VER Figura 1- Mecanismos de la ND.

Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de neuropatía, mientras que el resto puede ser asintomático.

VER Tabla 2- Signos y síntomas de PNSD.

PNSD: Screening y Diagnóstico – Recomendaciones

  • Debe evaluarse la presencia de PNSD en todos los ptes DM2 al momento del dx y

5 años después del mismo en DM1, posteriormente debe realizarse EXAMEN ANUAL. B

  • Considerar screening en pacientes con pre DM que presenten síntomas de neuropatía periférica. B
  • La evaluación debe incluir historia clínica completa y examen de la sensibilidad al dolor y/o Temperatura + sensibilidad vibratoria (128 Hz). Todos los ptes deben tener un examen anual con MONOFILAMENTO 10gr para evaluar el pie en riesgo de ULCERA/AMPUTACIÓN. B
  • Rara vez es necesario realizar pruebas electrofisiológicas o derivar al neurólogo, excepto situaciones donde las características clínicas son atípicas o la etiología es diferente. B

VER Tabla 3- Diagnósticos diferenciales de ND.

PNSD: Manejo terapéutico – Recomendaciones

  • El control glucémico estricto en DM1 reduce dramáticamente la incidencia de PNSD y es recomendado para su prevención. A
  • En DM2 con más años de evolución, asociado a otros FR y comorbilidades, el control intensivo de glucosa x si solo es modestamente efectivo en la prevención de PNSD y los objetivos deben centrarse en el Pte. B
  • Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida, para prevenir la PNSD en pre DM, Sind. MTB y DM2. B

A pesar de los esfuerzos para dilucidar la fisiopatogenia de la ND, aun no contamos con fármacos que modifiquen la evolución natural de la PNSD o que revierta el daño una vez establecido.

Manejo del Dolor – Recomendaciones

  • Considerar ya sea la Pregabalina (PGB) o Duloxetina (DL) como enfoque inicial en el tratamiento sintomático de Dolor neuropático en la DM. A
  • Gabapentín también puede utilizarse como tratamiento inicial, teniendo en cuenta el estado socioeconómico del Pte., comorbilidades y posibles interacciones medicamentosas. B
  • Aunque no fue aprobado por FDA, los antidepresivos tricíclicos también son efectivos Para el dolor neuropático en Diabetes, deben utilizarse con precaución dado el mayor riesgo de efectos secundarios. B
  • El uso de opioides, tapentadol o tramadol, no se recomienda como primera o segunda línea para tratamiento del dolor asociado con PNSD. E

Fármacos aprobados por FDA

PREGABALINA: Ligando de canales de calcio. Tratamiento efectivo para el dolor Neuropático relacionado con NPSD. Es el fármaco más estudiado, se consideran pacientes respondedores aquellos que alcanzan una mejoría del dolor hasta 30-50%. Dosis efectiva: 300 – 600 mg/d. En contraste con Gabapentin, la PGB tiene absorción lineal en el rango de dosis 150-600 mg/d. Inicio de acción rápido y rango de dosis más limitado por lo que requiere titulación mínima. Las reacciones adversas al medicamento (RAM) pueden ser más graves en personas adultas.

DULOXETINA: Inhibidor selectivo de la recaptación de Norepinefrina y Serotonina. Dosis: 60-120 mg/d. Mejoría de la calidad de vida relacionada con la PNSD. En estudios a largo plazo se objetivó leve ↑ HbA1c vs Placebo. RAM en pacientes adultos pueden minimizarse iniciando con dosis más bajas y titulando el fármaco gradualmente.

TAPENTADOL: Nuevo analgésico opioide de acción central, con efecto sobre los receptores mu / Inhibición de la recaptación de Noradrenalina. Aprobado x FDA para el dolor neuropático asociado  a PNSD en DM (existen dos grandes estudios control vs placebo en fase 3). Una reciente revisión sistemática/Meta análisis- Association for the Study of Pain Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) manifiesta que la evidencia no es concluyente para su uso en estos casos.

VER Tabla 4 – Tratamiento del dolor asociado con PNSD.

 

Advertencia sobre los Opioides

A pesar de la efectividad demostrada del uso de éstos es fármacos para el manejo del dolor en la ND, existe un alto riesgo de adicción, abuso, sedación y otras complicaciones con su uso en el  corto plazo. Por esta razón, los opioides no están recomendados para el manejo del dolor en PNSD antes de iniciar tratamiento con otros agentes.

VER Figura 2- Algoritmo del manejo del dolor en pacientes con PNSD.

Tratamiento de las complicaciones del pie

El tratamiento detallado de las complicaciones del pie excede el objetivo de esta publicación, por lo que el lector es referido a las lecturas pertinentes.

Prevención de caídas- Recomendaciones

  • Considerar la evaluación de la MARCHA y el EQUILIBRIO en ptes con PNSD para evaluar el riesgo de caídas. E

Factores psicosociales – Recomendaciones

  • Considerar el tratamiento con DL, PGB y gabapentin para mejorar la calidad de vida en ptes con dolor neuropático. C
  • Evaluar el efecto de la PNSD en la calidad de vida para mejorar la adherencia y la respuesta al tratamiento del dolor. E

 

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

La neuropatía Autonómica afecta tanto al sistema simpático como al parasimpático. Los síntomas y signos deben buscarse con atención durante la anamnesis y el examen físico.

Las principales manifestaciones son: hipoglucemia inadvertida, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, constipación, diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica, disfunción sudomotora (↑/↓).

Ver Tabla 5- Signos y síntomas asociados con Neuropatía Autonómica.

  • Neuropatía Autonómica Cardíaca

La prevalencia de esta complicación aumenta con la duración de la enfermedad. Es muy baja en DM1 recientemente diagnosticados, aumenta hasta un 30% DCCT/EDIC luego de 20 años. La prevalencia en DM2 alcanza el 60% (15 años de evolución). En jóvenes con mal control metabólico tanto tipo 1 como 2 alcanza un 20%. La NAC puede presentarse en pacientes con intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia o síndrome metabólico.

El diagnóstico oportuno de la NAC tiene implicancias clínicas importantes, ya que ésta en un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular, arritmias, isquemia silente, cualquier evento cardiovascular y disfunción miocárdica.

VER Tabla 6- Algoritmo diagnóstico de NAC.

NAC: Screening y Diagnóstico – Recomendaciones

  • Deben evaluarse síntomas y signos de NAC en ptes con neuropatía y complicaciones microvasculares. E
  • En presencia de síntomas y signos de NAC, deben excluirse otras comorbilidades o efectos de drogas que podrían manifestarse con la misma clínica. E
  • Considerar la evaluación de síntomas y signos de NAC en ptes con HIPOGLUCEMIAS INADVERTIDAS. C

NAC: Tratamiento – Recomendaciones

  • Optimizar el control de glucemia lo más pronto posible para prevenir o retrasar el desarrollo de NAC en ptes DM1. A
  • Considerar el manejo MULTIFACTORIAL teniendo en cuenta el control glucémico y otros factores de riesgo para prevenir NAC en DM2. C
  • Considerar modificaciones en el estilo de vida para prevenir NAC en pre DM. C

 

  • Neuropatía gastrointestinal (NG)

Puede comprometer cualquier nivel del tracto gastrointestinal, incluyendo dismotilidad esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal. Los datos de prevalencia son limitados. La gastroparesia  puede afectar directamente el CONTROL GLUCÉMICO, y ser causa de VARIABILIDAD GLUCÉMICA e HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA.

NG: Screening y Diagnóstico

  • Evaluar gastroparesia en ptes con ND, retinopatía diabética y/o nefropatía en caso de variabilidad glucémica inexplicada, saciedad precoz, distensión, náuseas y vómitos. C
  • Excluir otras causas que alteren el vaciamiento gástrico (opioides, análogos de GLP-1, oclusión de causa orgánica). C
  • Estudios complementarios para evaluar VACIAMIENTO GÁSTRICO: Gammagrafía con sólidos o Prueba del aliento. B

NG: Tratamiento – Recomendación

  • Considerar tratamiento CORTO con metoclopramida en pacientes con gastroparesia diabética. E

Indicar dieta fraccionada. Suspender fármacos que actúen sobre la motilidad gastrointestinal. Sólo en caso de NG severa se podría iniciar tratamiento corto con metoclopramida (no más de 5 días). Tener en cuenta las RAM (síntomas extra piramidales).

 

  • Neuropatía Urogenital

 

Recomendaciones

  • Considerar screening anual para disfunción eréctil (DE) en hombres con otras formas de ND, con cuestionarios simples acerca de la libido y la capacidad para alcanzar y mantener una erección. C
  • Considerar screening en mujeres con otras formas de ND, de síntomas urinarios bajos y disfunción sexual femenina en presencia de ITU recurrente, usando cuestionarios (nocturia, dispareunia, etc.). E

 

  • Disfunción Sudomotora

Manifestaciones: piel seca, anhidrosis o intolerancia al calor. NO SE RECOMIENDA EL SCREENING.

 

NEUROPATÍAS ATÍPICAS

MONONEUROPATÍAS: más frecuente en DM. Pares craneales: III, IV, VI, VII. Resuelve espontáneamente luego de varios meses.

POLINEURORADICULOPATIA O AMIOTROFIA DIABÉTICA: Sexo masculino. DM tipo 2. Dolor en los muslos. Pérdida de peso. Debilidad. Estudio electrofisiológico. Considerar diagnósticos diferenciales. Autolimitada. Requiere fisioterapia.

NEUROPATÍA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO: “Neuritis x insulina”. Se debe a la mejoría abrupta del control glucémico.

 

RESULTADOS DE NEUROPATÍA EN ENSAYOS CLÍNICOS

Actualmente no existen  terapias que modifiquen evolución natural PNSD, NAC, ND. Muchos ensayos clínicos han fallado, algunos motivos de esto pueden ser la falta de acuerdo y uniformidad para establecer medidas de PNSD. Algunos autores sugieren instrumentos clínicos validados como los siguientes scores: Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), Escala de Neuropatía clínica de Toronto modificada (mTCNS), Escala de Neuropatía Temprana de Utah (UENS), Neuropathy Disability puntuación (NDS). Éstos deben combinarse con estudios electrofisiológicos, medidas de daño y reparación de las fibras pequeñas, como la densidad de las fibras nerviosas intraepiérmicas o microscopía.

Las medidas recomendadas para ensayos clínicos de NAC incluyen: 1) test estandarizados de reflejos autonómicos cardiacos, que son simples, específicos, sensibles, reproducibles y evalúan los cambios del intervalo R-R en el ECG en respuesta a maniobras clínicas simples (respiración profunda, Valsalva, etc.); 2) índices de variabilidad cardíaca y 3) ritmo cardíaco en reposo. Otros métodos como sensibilidad de baroreflejos, imágenes cardíacas y microneurografía requieren mayor infraestructura, personal capacitado y métodos complementarios más costosos.

 

 

 

EMPAREG RENAL

Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la enfermedad macrovascular y microvascular.  La enfermedad renal se desarrolla en aproximadamente el 35% de los pacientes con diabetes tipo 2 y se asocia con un aumento de la mortalidad. Estrategias intensivas de control glucémico han demostrado reducir los marcadores indirectos de complicaciones renales en pacientes con DM 2; Sin embargo, la evidencia de mejora en complicaciones renales avanzadas es limitado.

Empagliflozin, un inhibidor selectivo del cotransportador sodio-glucosa 2, reduce la hiperglucemia en pacientes con DM 2 mediante la reducción de la reabsorción renal de la glucosa, lo que aumenta la excreción urinaria de glucosa. El uso de empagliflozin se ha asociado con una disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes con DM 2, incluyendo aquellas con enfermedad renal crónica etapa 2 o 3a, y con reducciones en el peso y  presión arterial, sin aumentos en la frecuencia cardíaca.

En este estudio se muestran los resultados de un objetivo secundario pre-especificado del ensayo clínico  EMPA-REG, que fue examinar los efectos de empagliflozina en los resultados microvasculares y, en particular, la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares.

MATERIAL Y MÉTODO

La población del estudio incluyó a 7020 pacientes que tenían diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular establecida, y una tasa de filtración glomerular estimada (EGFR) de al menos 30 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal, calculada por formula MDRD. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir empagliflozina (dosis de 10 mg o 25 mg) o placebo una vez al día, además de la atención estándar.

-Outcome microvascular compuesto incluía la primera aparición de cualquiera de los siguientes: inicio de fotocoagulación de retina, hemorragia vítrea, ceguera relacionada con la diabetes, o incidencia y/o empeoramiento de la nefropatía.

-Outcome microvascular renal fue incidencia o empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria; duplicación de la creatinina sérica, acompañado de un FGe de ≤ 45 ml por minuto por 1,73 m2, calculado por fórmula MDRD; la iniciación de la terapia de reemplazo renal; o muerte por enfermedad renal).

RESULTADOS

El resultado microvascular compuesto ocurrió en 577 de los 4132 pacientes (14,0%) en el grupo empagliflozin y en 424 de los 2068 pacientes (20,5%) en el grupo placebo, una reducción significativa del riesgo relativo del 38%. Incidente o empeoramiento de la nefropatía ocurrió en 12,7% en el grupo empagliflozin Vs 18,8% en el grupo placebo (HR 0,61; IC 95%, 0,53- 0,70; P <0,001). Hubo una reducción del riesgo relativo en la progresión a macroalbuminuria del 38%. Duplicación de la creatinina sérica ocurrió en 1,5% pacientes en el grupo empagliflozina Vs 2,6% en el grupo placebo, una reducción significativa del riesgo relativo del 44%. Hubo una reducción del riesgo relativo de 55% en el inicio de terapia de reemplazo renal en el grupo de empaglifozina. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de incidencia de albuminuria. El perfil de acontecimientos adversos de empagliflozina en pacientes con insuficiencia renal al inicio del estudio fue similar a la reportada en la población general.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En pacientes con DM2 con alto riesgo CV, que recibieron empagliflozina además de atención estándar tenían un riesgo significativamente menor de eventos microvasculares Vs los que recibieron placebo, una diferencia que fue conducido por un menor riesgo de progresión de enfermedad renal. Los mecanismos detrás de los efectos renales de empagliflozina son probablemente multifactorial, pero los efectos directos vasculorrenales pueden desempeñar un papel importante. Empagliflozina reduce la reabsorción de sodio tubular proximal, aumentando de este modo la entrega de sodio distal a la mácula densa, que se ha demostrado para activar la retroalimentación tubuloglomerular, dando lugar a vaso dilatación aferente y una disminución en la hiperfiltración.

Otros efectos, tales como los de la rigidez arterial, la resistencia vascular, los niveles de ácido úrico en suero, y los sistemas neurohormonales sistémicas y renales, también pueden contribuir a las mejoras en la progresión de la enfermedad renal observada con empagliflozina.

La mayoría de los pacientes en este ensayo estaban recibiendo bloqueo fondo SRAA, por lo que los efectos renales de empagliflozina todavía eran evidentes incluso con el uso de estos agentes. Este hallazgo apoya el uso potencial de empagliflozina en combinación con bloqueadores del SRAA en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.

En conclusión, en pacientes con DM2 y alto riesgo de eventos cardiovasculares, el uso de empagliflozina se asoció con una progresión más lenta de la enfermedad renal que el placebo cuando se añade a la atención estándar.

CIRUGIA BARIATRICA EN PACIENTES CON DIABETES

Una de cada 3 personas en el mundo tienen sobrepeso y millones transcurren su vida haciendo dieta. La obesidad esta asociada a una constelacion de anormalidades multiorganicas,cardiometabolicas, los cuales son factores de riesgo par el desarrollo de seris complicacione tales como hipercolesterolemia,hipertension arterial,Sindrome Metabolico y diabetes mellitus tipo 2.

El 80% de los que logran bajar de peso con el tiempo lo recuperan, con una tasa de recurrencia de 10kg a los 10 años.

Loe efectos de la perdida de peso de hasta el 5%, mejora la sensibilidad multiorganica a nivel de higado,musculo esqueletico y tejido adiposo.Con adicional perdida de peso, la sensibilidad en tejido adiposo se acentua y perdidas progresivas de peso se producen cambios en la biologia del tejido adiposo celular como es la disminucion de sintesis de novo de lipidos, cambios en la matriz extracelular, con disminucion intrahepatico del contenido intracelular de trigliceridos y disminucion del volumen del tejido adiposo intra abdominal.

La creciente pandemia de OBESIDAD y DIABETES TIPO 2, demanda opciones terapeuticas mas efectivas para lograr un adecuado control metabolico y disminuirla morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes.

La CIRUGIA METABOLICA,constituye una herramienta innovadora,segura y eficaz que complementa pero no reemplaza los cambios de estilo de vida y tratamiento medico.

En el 2014 un grupo multidisciplinario de representantes de la Sociedad Argentina de Diabetes, Sociedad Argentina de Nutricion y Sociedad Argentina de Cirugia de la Obesidad, se reunieron para elaborar el I Consenso Argentino de Cirugia Metabolica.

La opinion de expertos basados sobre la evidencia cientifica disponible, proponen considerar a la cirugia metabolica, especificamente, al By pass en Y de Roux en el algoritmo trapeutico de pacientes con diabetes tipo 2 e IMC 30-35 kg/m2 que no logran adecuado control metabolico con tratamiento medico convencional.

Este consenso fue aprobado por los Comites de Eticas de las diferentes sociedades intervinientes en abril del 2015 y publicado a fines del ano pasado.

Haciendo un poco de historia, en 1991 el National Institutes of Healt indica a la cirugia bariatrica segun IMC y comorbilidade de riesgo.

En el 2007, se realiza en Roma la I Reunion Cumbre en Cirugia de la Diabetes  y consideran a la cirugia bariatrica como opcion terapeutica para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Los Standards Medical Care de la Asociacion Americana de Diabetes en el 2009,realizan por primera vez la indicacion de cirugia bariatrica en diabeticos tipo 2,obesos con mal control metabolico con tratamiento medico convencional.

En el 2011 el Possition Statement de la Federacion Internacional de Diabetes, acuerdan en la indicacion de cirugia bariatrica en diabeticos tipo 2 e IMC >30kg/m2 y en el 2013 la Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos y la Asociacion Europea de Estudio para la Obesidad recomiendan a la cirugia bariatrica en diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabolico e IMC >35kg/m2.

Como vemos las principales Sociedades han basado historicamente la indicacion de cirugia bariatrica segun el IMC y no seria un criterio adecuado ya que no considera la distribucion de masa grasa ni la composicion corporal por lo cual, es necesario, considerar otros criterios mas adecuados donde se valore el perfil metabolico del paciente para una eleccion mas adecuada.

La Seleccion del paciente se basa en Criterios de Inclusion Basicos, tales como:

  • DMT2 ≥ 2 años de evolucion
  • Edad ≤65 años
  • HbA1c ≥8%
  • Indicacion quirurgica por endocrinologo/diabetologo en conjunto con equipo quirurgico
  • IMC 30-34.9KG/m2
  • CC >102 cm en hombres y >88cm en mujeres
  • Peptide C en ayunas >1ng/dl
  • Compromiso y adherencia a la preparacion y seguimiento

Mas dos Criterios Mayores o Un Criterio Mayor y Dos Menores

Criterios Mayores

 

  • Hipertension Arterial
  • Dislipemia
  • APP de Enf.Macro/Microvascular
  • SAHOS moderada-severa

 

Criterios Menores

  • Hiperinsulinemia
  • Espesor de la capa intima media carotidea ≥ 1mm
  • Historia familiar de eventos cardiovasculares
  • EGHNA

RESOLUCION

 

REMISION: GLUCEMIAS MENORES AL NIVEL DEL DIAGNOSTICO SIN TERAPIA PARA DIABETES.

PUEDE SER:

PARCIAL HIPERGLUCEMIA MENOR AL NIVEL DEL DAIGNOSTICO SIN TERAPIA DURANTE AL MENOS 1 AÑO

COMPLETA RETORNO DE GLUCEMIAS NORMALES DURANTE 1 AÑO SIN TERAPIA

PROLONGADA REMISION COMPLETA QUE DURA MAS DE 5 AÑOS

RECURRENCIA GLUCEMIAS O hBa1C EN RANGO DE DM O NECESIDAD DE TERAPIA POST REMISION PARCIAL O COMPLETA

MECANISMOS DE REMISION

En forma inmediata post cirugia, el pasaje acelerado de alimentos hacia el intestino delgado despues de la alteracion de la anatomia normal del aparato gastrointestinal, se produce la liberacion de hormas gastrintestinales tales como grelina, peptide YY,GIP y GLP-1 que estimula la secrecion de Insulina,suprime Glucagon e induce saciedad.

Al progresar la perdida de peso, aumenta la sensibilidad insulinica con la mejoria sostenida en el control glucemico

Otros mecanismos de remission:

  • Recirculacion y concentracion de acidos biliares
  • Modificaciones en la microbiota intestinal
  • Remodelamiento intestinal
  • Gluconeogenesis intestinal
  • Efectos de citoquinas inflamatorias

RECURRENCIA DE LA DM2

El 75% de los pacientes mantienen buen control metabolico

El 90% no require insulina

Hay un menor desarrollo de enfermedad macro y microvascular

El 80-100% de los pacientes suspenden o disminuyen la medicacion antidiabetica en el post operatorio inmediato

En el caso de ser necesario  control glucemico post cirugia con drogas, los ADOs usados deben ser neutros o beneficiosos sobre el peso tales como: METFORMINA,INCRETINAS e ISGLT2.

 

Como conclusion final debemos entonces, reconsiderar a la cirugia metabolica en el algoritmo terapeutico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e IMC 30-35kg/m2 e inadecuado control metabolico con tratamiento medico convencional, poniendo enfasis en la intervencion de un equipo multidisciplinario en la SELECCION, EVALUACION, PREPARACION Y SEGUIMIENTO de los pacientes

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015: 95-110 ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420

ACCORDION TRIAL

9 AÑOS DE SEGUIMIENTO DE LOS EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL  CONTROL GLUCÉMICO INTENSIVO DURANTE 3,7 AÑOS  DEL ACCORD

INTRODUCCIÓN:

La DM2 es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y la incidencia aumenta con el grado de hiperglucemia. Sin embargo, los grandes ensayos clínicos han dado resultados mixtos en la reducción de eventos cardiovasculares con el tratamiento intensivo de la glucemia. El estudio ACCORD  reportó aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en el grupo de tratamiento intensivo de la glucemia, aunque se desconocen las razones de estos hallazgos. El objetivo de este estudio es analizar el efecto a largo plazo del tratamiento intensivo de la glucemia, sobre la incidencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes que participaron del ACCORD, durante un seguimiento prolongado de 9 años.

MATERIAL Y METODOS:

Se invitó a los sobrevivientes del estudio ACCORD a participar del seguimiento (ACCORDION), durante el cual los participantes fueron tratados según criterio del médico de cabecera. Se analizaron los resultados cardiovasculares según el grupo de tratamiento asignado originalmente.

RESULTADOS:

El 84 % de los participantes ingresaron al seguimiento (n: 8.601). Al final del mismo, el promedio de HbA1c en el grupo de pacientes asignados originalmente a tratamiento convencional fue de 8 % y de 7.8% para el grupo intensivo (p 0,005). A diferencia del ACCORD intervención, en el estudio de seguimiento hubo similar aumento de peso y tasas de hipoglucemias severas.

Con respecto al Objetivo 1º( MT cardiovascular, IAM y ACV no fatal), MT por cualquier causa, ACV e IAM no fatal , hospitalización por IC y revascularización , el tratamiento intensivo tuvo un efecto neutro comparado con el tratamiento convencional. Persistió el aumento de MT cardiovascular en un 20%, aunque más atenuada con respecto a la fase activa del ACCORD que fue del 49%.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El tratamiento intensivo de la glucemia a largo plazo muestra un efecto neutro en el objetivo 1º y 2º. Durante la fase de seguimiento desapareció el aumento de mortalidad por todas las causas en el grupo de pacientes que fueron asignados originalmente al tratamiento intensivo, a pesar de mayor mortalidad durante la fase activa. La tasa de MT cardiovascular disminuyó durante el seguimiento con el tratamiento intensivo, pero continúa siendo significativamente mayor.

Es tranquilizante no seguir teniendo efectos a largo plazo, a pesar que no se sabe que aumentó la mortalidad durante la fase activa.

Estos hallazgos sugieren que en DM2 con factores de riesgo cardiovascular los principales beneficios del tratamiento intensivo de la glucemia no son los cardiovasculares. Por lo que se debería individualizar los objetivos glucémicos según el estado general de salud del paciente.

FUENTE: 

Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group. Diabetes Care 2016 Jul; 39 (7): 1089-1100.